腰椎滑脫分幾度?哪些情況要手術?——上海市一脊柱外科付強

專家簡介：付強，上海交通大學附屬第一人民醫院脊柱外科主任、微創中心主任，主任醫師，醫學博士，教授，博士生導師，上海市科技啟明星。擅長各種複雜脊柱疾病的國際先進治療，包括青少年脊柱側凸微創矯形、脊柱腫瘤切除、脊髓損傷神經功能的修復重建、重度腰椎滑脫症固定融合等。

腰椎滑脫是脊柱外科常見的疾病之一，是指腰椎因椎體間連接異常發生上位椎體相對於下位椎體表面部分或全部的滑移。腰椎滑脫髮病率在我國約為4.7-5%，最常見的部位是腰4-腰5，腰5-骶1節段，其中腰5椎體發生率為82-90%。在我國腰椎滑脫髮病年齡多在20-50歲，男性明顯多於女性。

腰椎滑脫患者早期不一定有症狀，部分患者可感到腰骶痛，多為鈍痛。疼痛可在勞累後逐漸出現，或在一次扭傷後持續存在，站立、彎腰時較重，臥床休息後減輕或消失。腰痛初為間歇性，以後則可呈持續性，嚴重者影響正常生活，休息也不能緩解。如果滑脫程度較大，可因壓迫到神經或脊髓而出現下肢放射痛、麻木等症狀，嚴重者還可出現「間歇性跛行」（即單次不能走太遠，走一會兒就需要坐下或蹲下休息會才能再次行走），少數嚴重者可出現下肢乏力、鞍區麻木及大小便功能障礙的症狀，極少數重度滑脫（尤其是高處墜落或者車禍等外傷引起）可引起下肢癱瘓。

腰椎滑脫的原因至今尚不十分明確，大量研究表明主要為慢性勞損和應力性損傷。慢性勞損主要是人體處於站位時下腰椎負重較大，導致前移的分力作用於骨質相對薄弱的峽部，長期反覆作用可導致疲勞性骨折及慢性勞損損傷。應力性損傷多見於競技運動現場或強勞動搬運工，腰椎峽部可因急性外傷，尤其是後伸性外傷產生急性骨折，發生腰椎滑脫。

腰椎滑脫的診斷和程度判定主要依據X線平片檢查。疑診本病者應常規拍攝正位、側位及左、右斜位片。臨床常用的4度分級法，是將下位椎體上緣分為4等份，根據上位椎體相對下位椎體移位的程度分為I-IV度。I度指上位椎體相對於下位椎體移位不超過1/4，II度指移位在1/4到2/4之間，III度、IV度以此類推。另外，CT和MRI檢查可以明確脊髓或神經根受壓情況，協助鑑別診斷。

腰椎滑脫怎麼治療呢？不是所有的腰椎滑脫都需要治療，很多早期患者是在檢查其他問題時偶然發現的，並沒有症狀。有腰痛的患者也不是都需要手術治療，對於I度以內的患者大多數可通過臥床休息、腰部制動保護（比如圍腰或支具）、藥物治療（非甾體類消炎止痛藥、外敷膏藥等）、物理治療（電療、熱療等）等來達到很好的緩解，對於發育未成熟的青少年尤其適合。需要特別提醒的是腰部肌肉功能鍛鍊很重要，不僅可以在一定程度上減輕腰背痛症狀，還可增加脊柱穩定性，避免腰椎滑脫加劇。功能鍛鍊不建議太劇烈，比較合適的有小燕飛、遊泳、慢跑等有氧運動。

但無論是吃止痛藥還是戴圍腰，都是治標不治本，只是暫時緩解腰痛的症狀，不能從根本上解決腰椎滑脫的病理改變。而且這些保守療法有一定的療程限制，一般是4-6周，不能太長時間。如果在正規嚴格地保守治療後，症狀還是不見好轉或反覆發作，那麼就需要重新評估患者是否需要做手術。當出現如下情況就需要考慮手術治療：（1）II度以下滑脫，頑固性下腰部疼痛或下腰部疼痛加劇，經保守治療效果欠佳；（2）伴有椎間盤突出或椎管狹窄出現下肢神經根性痛、間歇性跛行或馬尾神經受壓症狀；（3）病程較長並有逐漸加重趨勢，症狀輕重與滑脫加重程度和椎間盤退變程度相符，影像學檢查證實滑脫進展；（4）III度以上滑脫。手術前需要對患者年齡、滑脫類型、滑脫程度、椎間盤及椎管的狀態做出綜合評價，從而選擇適當的手術方法，以期取得預想中的效果。

滑脫椎體的融合是手術治療的最終目的。手術治療過程包括：（1）給受壓神經組織減壓，緩解症狀。（2）將滑脫的椎體儘可能復位，可切除部分附件和椎間盤使復位更容易；（3）固定、融合滑脫椎體與鄰近椎體，重建腰椎的穩定性，這是保證手術長遠效果的重要步驟。可以進行椎體間植骨融合或橫突間植骨融合。手術在減壓、復位、融合這幾個步驟中要有所側重，同時結合相關的影像學檢查制定出合理的手術方案。

另外，常規的手術方法創傷大、恢復慢，多需要輸血，病人不易接受，因此可以選擇採用微創手術。目前腰椎滑脫的微創手術方法主要有兩種，一是基於通道或內鏡技術下的微創，在身上打「眼」放「管道或內鏡」，通過「管道或內鏡」放置手術器械，可以精準完成椎體固定及植骨融合等操作。二是小切口手術，即採用特殊的設備如導航設備，精準定位手術部位，儘量在小刀口下完成經皮打釘、減壓、復位和植骨融合等操作。微創手術與常規開放式手術相比，具有有創傷小、出血少、恢復快的優點。一般來說，腰椎滑脫II度及以下適合做微創手術，效果達到甚至優於常規手術。