本報記者 趙妍 發自上海
一邊是中國醫患關係白熱化，一邊是眾醫生引領出版新熱點。先有微博最火急診科女超人於鶯寫的《急診科的那些事兒》，又有哈爾濱市兒童醫院心胸外科醫生李清晨出版的《心外傳奇》，後來居上的是北京協和醫院婦產科醫生張羽，《只有醫生知道！》上市不到兩周，銷量超21萬冊，《只有醫生知道！2》趁熱打鐵，緊隨其後。
最火爆的這三本醫生之書，均以「講故事」為主，從醫生角度，記錄發生在第一現場的醫療個案，讀來感覺猶如撿珠玉— 一地的閃光點，單缺一條能串聯的金線。換句話說，感性講述太多，理性思考太少。
無法忽視的是，有關中國醫患關係敘述的背後，始終存在「醫生-患者」這一關係的對立。早期媒體報導中，一個共同的主題是「患者是弱者」。這類報導在描繪患者疾痛、貧困時不遺餘力，同時給讀者灌輸一種觀念即「醫生是萬能的」：只要醫生認真負責地、有職業道德地履行職責，就可徹底解決患者疾痛；反之，倘若疾痛未被治癒或患者因疾痛而死，便是醫生未能盡職。
聯繫中國當下社會對「醫生」群體的普遍仇恨，這一類觀念的傳播難辭其咎。近年來，隨著醫患關係糾紛從個人矛盾轉向「打砸醫院」、「殺醫」，一些媒體報導風向開始轉為「醫生也是弱者」，醫生們開始在微博等平臺公開遭遇專業醫鬧等尷尬境地—但這一切，也僅僅只能引起特定群體的內部共鳴。
在中國如此險惡尖銳的醫患關係下，究竟什麼樣的醫生之書更有價值？
這也就是單單選擇採訪上海中山醫院外科醫生楊震和哈佛醫學院臨床外科副教授阿圖?葛文德的原因。
在《外科醫生的微治癒》和《阿圖醫生》這兩本書中，兩位作者均超越了零碎的門診病房故事，將視野擴展至引發醫患糾紛的更深層面。閱讀這樣的醫生之書，打破「患者即弱者」、「醫生萬能」的舊觀念，樹立「醫療過失並不一定是醫生造成的」的新想法，無疑有助於重新理解醫生與病人的關係。
楊震：醫生還是要嘗試寬恕
上海中山醫院外科醫生楊震，筆名「扁鵝」，他給媒體寫專欄文章時用這個名字。近日，扁鵝的專欄文章被集結成《外科醫生的微治癒》一書出版。
與大多數在網際網路社交媒體時代走進公眾視野的「名醫」們一樣，《外科醫生的微治癒》同樣以一種輕鬆幽默的方式關注時下人們的健康困惑、心理危機，但和單純關注某一領域的健康問題不同，楊震把書中的更多篇幅分給了「醫患關係」。這或許與他所在的中山醫院相關：在日常的看病、開藥職責之外，楊震還需要處理大量的醫患關係。
「這本書名中有一個治癒，實際上是源於我寫作這幾年的感受發生了很大的轉變，本質上是對我自己的自愈更多一些。」楊震說，他想通過輕鬆的短文告訴人們，醫生能夠做什麼以及醫生不能夠做什麼。
糾紛現場：不論事情對錯，只看賠付金額
「現今，中國西部地區醫療糾紛較少，東部地區相對較多。糾紛量應該與醫療技術水平呈反比，現狀是與工作量呈正比。」據楊震披露， 2011年上海醫療事故的前三大原因是：漏診誤診 20.4% 手術不當 16.8% 告知不當 15.4%；糾紛處理方式主要為私了、公了以及訴訟，還有一種新方式的出現，即第三方調解。
醫患糾紛核心問題是金錢。「在調解室中，本想論述事件本身的對錯，實際卻幾乎只討論金錢的賠付。」楊震說，很多時候，調解室裡的有關人員抽菸抽得雲山霧繞，往往是在談價格，「我就會說：能不能少要一點？對方說不行。其實從專業上講，我更願意談論誰對誰錯，或者醫生需要承擔百分之多少的責任。但現實是，醫患糾紛的調解現場，對錯被扔到一邊，打架打到最後都不知道為什麼打。很多時候我們只能考慮成本，原本我們並沒有錯，確實不應該給一分錢，但醫院堅持三年、五年一分錢不給，這三年、五年的調解，究竟醫院是輸了還是贏了？」
在新書宣傳現場，楊震還講了一個案例，講到後來自己都忍不住笑了。楊震說，江西南昌一家醫院遇到醫患糾紛，患方組織大批人馬砸醫院。醫院裡的醫生、護士自發組織自衛，這一幕照片後來被登載到了報紙上，引起輿論譁然。「我們搞醫務的人看見這張照片都笑，只能這樣，否則衝進去就跟海嘯一樣。我們都見過真正非常壯觀、宏大的場面—上萬號人衝進去再出來，把一個區域性的醫療中心砸掉，就是為了一條人命。即便退一萬步，真的是一個醫療事故，就應該把一個區域性的醫療中心毀了嗎？其他病人怎麼辦？周邊區域上百萬人看病怎麼辦？你有什麼權力？但現在人不管這些，我們聽到最多的一句話是：我不懂法，我只管我自己。」
信任缺失
楊震說，自己最希望獲得的，是醫生與患者之間重新建立起信任，但無論從何種角度看，僅僅講述醫生在醫患糾紛中的遭遇，並不能真正打破一般大眾心中「醫生即強者」的觀念。
廣東省衛生廳副廳長廖新波曾在自己的微博「醫生哥波子」上發了句「唯告學子：要有尊嚴別學醫」，引發軒然大波。楊震說自己對此的感受：「其實，同為醫生的我，很能理解。他只是借憤懣的形式表達了他的強烈期望—期望醫患和平。現實確實不樂觀，近些年，醫務人員被嚴重傷害的事情幾成家常便飯。」
楊震自己深有體會。因為行政工作的關係，楊震需要參與處理各種醫療糾紛。這兩年波瀾壯闊的場面經歷了不少，也「享受」過為了躲避毆打而朝窗外縱身一躍的經歷。「一般情況的糾紛，還由一線的醫生護士們搞定，但是大一些的糾紛就到了我這兒。經常遇到的情況是，相關方在調解的過程中忽然情緒激動，一激動就會打人。一兩個人打人還好一點，有時候會有大批的人衝進來。那我只能二話不說—根本容不得你有思考的空間，我就只能一拉窗戶跳窗走人。」楊震說，2009年到2010年間，他每年大概都需要跳兩次。
「不過很幸運，至今沒有被打到過，心態也是越發平和。」楊震說，至少到目前為止，他還不是很後悔選擇醫生這個職業。
作為一個醫生的兒子，楊震選擇這個職業與父親有很大關係。楊震的父親是一名內科醫生，上醫學院讀書前在村裡做赤腳醫生。讀大學那年，全村人湊份子買了一雙皮鞋送他上大學。在楊震兒時的記憶裡，每個假期，父親都會帶著血壓計、聽診器和他，從城裡工作的醫院趕回農村老家。祖屋前，老鄉們會排好長隊，讓父親忙到天黑。楊震回憶說，這是一種很溫馨的彼此信任的感覺。
對每年平均要跳兩次窗的楊震來說，現在已經很難感受到這份信任，但楊震說，在雲南怒江溜索道行醫的「索道醫生」鄧前堆那兒，這信任還在。
楊震第一次見鄧前堆，是帶醫療隊到雲南怒江進行巡回醫療。當地組織了「鄧前堆事跡報告會」，老鄧的報告內容很樸實，沒有吹噓醫術有多高明，只有淡淡的一句：二十餘年沒有一起醫療糾紛。這句話讓上海大醫院的醫生們很有些在意。離開怒江前，醫療隊特意去拜訪了老鄧在怒江邊的村衛生室。貧困村寨的衛生室門前，一座吊橋正在施工，竣工後就不用溜索了，老鄧很高興。與老鄧話別後，醫療隊的車子開出五六公裡，一位隊員發現自己的遮陽帽落在了醫務室。就在這時，一輛小麵包車追了上來—老鄧在後座車窗那揮舞著遮陽帽。
「那一刻，我真的相信了：二十餘年沒有一起醫療糾紛。」楊震後來常常想起那一次去雲南怒江支援當地醫療的情形。「車窗被山上掉落的石頭砸爛了。但我們在那兒受到的尊重，超過前十幾年受到的尊重的總和。」
「雖然大環境條件不好，但是醫生還是要盡人事，才能問心無愧地待天命。我們也需要時常反思，自己的惡基因為何比以前更容易表達？我們有沒有意識到互相尊重的重要性？」對於醫患之間的信任缺失，外科醫生開出的方子最終還是落到了自身：「與社會力量充分交流，充分協作；不斷地自我提升；保護自己，保存有生力量。但最佳的自救與調節方式，還是要嘗試寬恕。」
《外科醫生的微治癒》
扁鵝 著
上海三聯書店
2013年11月版
200頁，29元
阿圖·葛文德：所有醫生都會犯可怕的錯
差不多二十年前，阿圖?葛文德還是一名醫學院學生。有一次，他去觀摩一臺手術。「外科醫生在熟睡病人的肚皮上畫了一條15釐米的線，護士居然把手術刀遞給了我。」很多年以後，葛文德醫生回想起那一幕，依然記得自己當時有多緊張。那把手術刀剛經過消毒，還是溫熱的。外科醫生對他說了一句：「一刀切到脂肪層。」
「我把刀鋒放到病人的腹部，皮膚很厚並且富有彈性，我的第一刀力氣不夠，切得不夠深，不得不再補了一刀。」葛文德回憶，正是這短短幾分鐘，讓自己確信想成為一名外科醫生，「這種感覺太奇妙了，使人上癮」。
阿圖?葛文德後來成了白宮最年輕的健康政策顧問，哈佛醫學院臨床外科副教授，是影響歐巴馬醫改政策的關鍵人物。他為《紐約客》、Slate雜誌撰寫的醫學專欄集結出版後，獲得了美國文化界最高獎「亞瑟獎」。2010年，阿圖?葛文德入選《時代周刊》全球最有影響的100位人物。他擔任住院醫生時的作品已經陸續以《阿圖醫生第1季》（Complications: A Surgeon’s Notes on an Imperfect Science）、《阿圖醫生第2季》（Better: A Surgeon’s Notes on Performance）之名引入中文版。
時代周報記者用郵件聯繫到了身在波士頓的葛文德醫生，儘管「阿圖醫生」系列英文版在美國已經出版十年有餘，但對當時寫作時的意圖，葛文德記憶猶新—那一刀帶來的奇妙感覺之後，是其作為住院醫生後漫長的彷徨以及對自身職業的困惑。
「我當時還是一名外科住院醫生，寫作也從那時候開始。作為住院醫生，我可以從特殊的局內人的位置看待醫學，這是很重要的。醫學並不是一門完美的科學，而是一個時刻變幻、難以琢磨的知識系統。每天，外科醫生都要面對變化莫測的情況—信息不充分，科學理論含糊不清，一個人的知識和能力永遠不可能完美。即便是最簡單的手術，醫生也不可能向病人保證手術後一定會比原來好。有些時候，你會覺得外科手術好像是一種方法，用來探索醫學的不確定及其難題。即使最優秀的外科醫生也深深認識到，科學和人類技術是有限的。」葛文德說。
實習醫生與冷血機制
中文版名為《阿圖醫生第1季》的作品集，英文名實際為「Complications」，直譯為中文就是「難題」。14篇短文裡，葛文德以一個年輕醫生的現實感受，試圖談論醫學背後更為深刻的倫理問題—年輕的醫生，如何在不危急病人生命的前提下獲得更多實踐經驗？醫生們究竟該對「醫療事故」承擔多大的責任？
葛文德描述的諸多案例記錄了自己作為一個醫生的成長。剛開始，他會向病人介紹「我是葛文德，外科實習醫生。將由我來協助進行這次手術」，偶爾有人震驚：「我不想讓實習醫生給我開刀。」通常的做法，他會安慰：「別擔心，我只是助手，有主治醫生操刀。」
但那只是一種模凌兩可的「託詞」。「我並沒有說謊，手術中都有主治醫生負責，他們才是決策者。但是，如果說我只是助手也不符合實情。畢竟，我在手術中並不是為主治醫生打下手的。否則，為什麼是我拿著手術刀？為什麼是我以手術醫生的身份站在手術臺邊？為什麼要升高手術臺來配合我的身高？我是個幫忙的，但同時我也在練習。」葛文德寫道。
外科手術像其他手工技藝一樣，技巧和信心都從經驗中累積而來，但與眾不同的一點是：醫生是用活人做練習。矛盾的是，病人也希望醫生技術不斷成熟和進步，但是沒有人願意面對技術進步的前期代價—即便是角色轉換後的醫生自己。
一位公共健康專家曾與葛文德爭論過這個矛盾。在那一次討論中，專家堅持認為：「大多數人會理解醫生的苦衷。我們應該對病人說出實情，人們肯定願意為社會進步作出貢獻。」但是當葛文德指著專家辦公桌上的小孩照片問：「您的小孩是住院醫生接生的嗎？」專家沉默片刻，終於承認：「不是，我甚至不允許住院醫生進產房。」
葛文德醫生自己也面臨過如此尷尬的抉擇。出生11天的小兒子威利突發充血性心臟衰竭，被送進手術室。儘管修補手術很成功，但並不能完全解決問題。主治醫生提醒為人父的葛文德，應該為威利選擇一位小兒心臟病外科專家作為家庭醫生，跟蹤觀察威利的病情。
「出院前一天，一個年輕的住院醫生找到我，遞給我一張名片，說希望成為威利的家庭醫生。在整個治療威利的團隊中，他是最盡心盡力的一位。大多數人不知道醫生其實是分不同等級的，當一個醫生救了他們孩子的命，他們就想盡辦法預約這位醫生。但我知道這些區別。」儘管當時自己同樣是一位「住院醫生」，葛文德還是說出了那句話：恐怕我們想找的是紐伯格醫生。紐伯格醫生是這家醫院心臟外科的副主任，對威利的病情更富有經驗。
「所以說，住院醫生有時候只有使用託詞，才能讓病人相信他，將身體交給他，住院醫生也才能有學習的機會。」葛文德說，美國醫院裡的機制幾乎都是在以一種「不徵求病人意見」的前提下，將很多事情交給需要練習的住院醫生做的——他們拒絕給病人以選擇的機會。這種「冷血機制」的好處不只是提供新手學習的機會，同時也保證了公平——如果學習中一定會造成傷害，那麼這種概率應該對每個人都一樣。
放大醫療過失引發醫患對立
「公眾會認為醫療過失是由於某些醫生不稱職造成的，律師和媒體也這樣想，但實際上並非如此，醫療過失其實經常發生，而且每個醫生都有可能出現過失。」葛文德在寫作中披露了大量的醫療「過失」，他說自己並不是想要揭露或者曝光醫學中的這些錯誤。相反，他希望通過這些描述加深普羅大眾對於醫學複雜性的認識。
一位外科醫生在手術時把一支很大的金屬器械落在了病人的肚子裡，結果病人的腸子和膀胱都被刺破了；另一位腫瘤外科醫生為一位女病人做乳房切片檢查，卻搞錯了地方，使其癌症診斷拖延了數月；還有一位外科醫生在急診室碰到一個腹部劇痛的病人，他沒做電腦斷層掃描，就認定病人患有膽結石，18個小時後，掃描結果顯示病人腹部動脈瘤破裂，沒多久就死了。
這些國內被「曝光」、「揭露」的似曾相識的案例，同樣在美國發生。因為醫療過失，美國的醫生們也必須面對醫療官司、媒體曝光、停職處分，甚至被解僱。根據相關統計，美國每年至少有44000個病人死於醫療事故。
「在醫生這個行當中，有一件事毋庸置疑：所有的醫生都可能犯下可怕的錯誤。」葛文德說，「你也許會認為，治療不當的例子只集中在少數壞醫生身上。但事實上，大多數外科醫生在行醫生涯中至少被起訴過一次，而在醫院照顧病人的臨床醫生，每年都可能犯下重大錯誤。每次媒體大幅報導駭人聽聞的醫療事故的時候，醫生很少會感到憤慨。他們通常會想：我也可能會犯這種錯誤。」
葛文德自己也曾因「過失」讓人命懸一線，這個故事被他用「切爛的喉嚨」為題，記錄在書中。一名34歲的女性酒醉駕車，車速過快而翻覆，抵達急診時已經昏迷。可能由於呼吸道阻塞，急診插管數次，沒有成功。因值班主治醫生在進行另一臺手術，需要當時作為住院醫生的葛文德進行氣管切開術——在此之前，他從未做過氣管切開術——嘗試數次後，葛文德還是失敗了。而病人缺氧若達四分鐘，即便不死也會導致腦部永久性損傷。最終，一位經驗豐富的麻醉科醫生用兒科用氣管插管成功，病人後期檢查也顯示並沒有造成腦部永久性損傷，但這事對於葛文德來說，刻骨銘心。
「病人比飛機更具有獨特性，也更複雜。醫學也不是生產線，更不是產品目錄，它比人類涉足的其他任何領域都要複雜。」葛文德試圖解釋醫學中錯誤發生的頻繁，「如果一個體系的正常運作必須依賴完美的表現，那麼很多錯誤會伺機冒出來。」
這樣的例子數不勝數，比如開處方。這是一個常規程序，記憶力和專注力在其中至關重要—但人類的記憶力卻並不可靠。無可避免，醫生總會有開錯藥或者開錯劑量的時候。即便處方籤寫得完全正確，藥師拿藥的時候也可能看錯或者拿錯。與此同時，醫生工作量普遍過大，或者急診現場混亂、醫療團隊成員溝通不足產生誤解，都可能成為醫療體系中潛在錯誤的發生源。
「其實醫療過失的發生率不會因為醫療官司的存在而減少。那些提出醫療訴訟的病人中，只有很少的一部分確實是醫療過失的受害人。而醫療官司最終能否打贏，主要取決於原告病人的狀況有多慘，而非這個結果是不是由醫療過失所造成的。」葛文德進一步指出，有關醫療官司更深一層的問題是，若把過失放大化，將其視為不可饒恕的問題，那麼醫生當然會拒絕公開承認和討論這個問題。這種扭曲的制度會造成醫生和病人之間的敵對關係。
葛文德對於「難題」的描繪始終貫穿於他的寫作，在一切看似無奈、無解的敘述背後，他始終有一顆試圖「成為更好的醫生」的心。葛文德的第一本書在美國剛剛出版時，他遇上一臺手術，為一名40歲的女性切除腹部腫瘤。打開後，葛文德發現腫瘤的個頭很大，並且與五臟六腑盤根錯節。「我們沒法切除那個腫瘤，只好重新縫合。後來我坐下來跟她解釋，我們無能為力。談話結束的時候，她就坐在那裡看著自己肚子上的縫合切口。那是我造成的切口，卻沒能對她的病情做任何改善。末了她問我：這是你縫合的嗎？我回答說：是，是我縫合的。她說了一句：它很漂亮。」
葛文德說自己沒能為這個病人做任何事，「但總有這樣的時刻，它們會影響你」。
《阿圖醫生·第1季》
[美]阿圖·葛文德 著
歐冶 譯
華文出版社2010年12月版
216頁，36元