原創 李鴻政 聽李醫生說
醫院最不缺的就是冤魂。這是很早以前一個同行說的。一個危重的患者，運氣好找到病因成功逆轉，運氣不好可能就一命嗚呼了，更有甚者，醫生的某些治療可能會加促死亡，要命的是醫生並不知情。
這種事已經很少會有，但難免還是會有。
52歲女，王阿姨，這3天來腹瀉明顯，每天都有3-4次大便，拉到腳麻了，廣場舞是跳不成了，為了能參加下個星期的比賽，只好來到醫院好好看看，到底是吃錯什麼東西了。
都是什麼樣的大便。急診科醫生老馬問。
嗯，都是稀拉拉的，黃色的水便。王阿姨皺著眉頭說，平時那麼活力四射的一個廣場舞之王，現在病怏怏了，都怪這肚子。
每天能拉幾次？老馬繼續問，頭也沒抬。
3-4次吧。
有嘔吐過嗎？老馬問。腹瀉總是跟腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等症狀伴隨的，必須要問清楚。
有的，這幾天也總共吐了幾次，吃什麼吐什麼。王阿姨悻悻地說。估計是前幾天吃了那些個芒果，我看有點爛了，扔了怪可惜，所以還是硬著頭皮吃了，沒想到吃出這德性來。
嗯，有發熱麼？在家量過體溫麼。
38°C，自己量的。
老馬抬起頭，認真瞧了她一眼，見她滿臉憔悴，有點缺水的表現，口唇乾燥。這估計都是嘔吐、腹瀉造成的，這些病人很容易脫水，所以急診處理要首先糾正脫水，多補點液體。除了會有脫水，還會有電解質紊亂，因為胃液、腸液都有很多電解質的，比如鉀離子、鈉離子等，病人嘔吐、腹瀉就會把這些電解質嘔出去、拉出去，造成電解質失衡，治療時必須要做到缺什麼補什麼。
老馬又問了好些問題，確認患者沒有胸痛、胸悶、腹痛，沒有頭痛、頭暈，還問了王阿姨既往有什麼疾病，說身體挺好的，沒啥病，舞隊裡面好幾個人都有糖尿病、高血壓，我自己啥事都沒有。王阿姨說，語氣中難掩自豪。
看病人總體的病程，的確像是吃壞肚子了，是個急性腸胃炎，老馬內心已有診斷。常規查了心肺聽診，還讓病人躺床上，檢查了一下腹部，腹部是柔軟的，不硬，而且沒有按壓疼痛，腸鳴音偏活躍，這些都表明肚子情況可能並不嚴重。如果腹部裡面有臟器穿孔、膿腫、梗阻等嚴重情況，那麼肚子可能會繃得緊緊的，一壓就會痛得哇哇叫，但 她都沒有。
這是好事。
為了確保安全，老馬還是讓病人交了費做心電圖、腹部B超、胸片，還抽血查了血常規、肝腎功能、電解質。
結果出來了，心電圖沒啥，就是心率偏快，100次/分，可能跟患者應激、缺水等等都有關係，老馬讓護士多補了兩瓶液體，這是治療的關鍵。腹部B超沒看到明顯異常，沒有闌尾炎、膽囊炎、膽管炎、胰腺炎、腎結石等等，估計也不是腸穿孔等急腹症，畢竟患者肚子也不痛，就是拉肚子而已。
抽血化驗出來，血常規裡面的白細胞計數偏高，這意味著可能有細菌感染，患者的腸胃炎可能是細菌引起，所以老馬給患者用了抗生素。比較初級的抗生素，頭孢孟多注射液。此外，電解質提示血鉀偏低，這估計是患者嘔吐、腹瀉造成的，丟失了鉀離子，讓患者多吃點含鉀高的食物也可以，比如香蕉等，但患者吃什麼都容易吐，所以得補液，從靜脈補鉀。
其他檢查結果就沒看到異常了，肝腎功能都是好端端的。
王阿姨一看到這麼多補液，皺起了眉頭，說就一個拉肚子而已，要不要打這麼多針水啊，我怕我消化不了啊。
老馬說，你明顯是缺水了，而且還低鉀，可能有細菌感染，這些藥都是必不可少的，沒得商量，除非你自動出院。而且這僅僅是今天的藥，明天後天可能還要繼續用呢，到時候還要抽血複查電解質的情況。還有的搞呢。
王阿姨聽老馬說的態度強硬，也不好再說什麼。既然來到醫院，那就聽醫生的了。這樣的想法是很對的。本以為拿點藥就回家的，沒想到現在要打針幾個小時，只好打電話給丈夫，讓他過來陪陪。
針水走到一半，王阿姨突然更加不舒服了。
這可嚇壞了剛剛來到的丈夫，老楊。老楊趕緊把老馬醫生找過來，說患者不舒服，是不是針水不對頭。
老馬聞訊後，內心咯噔了一下，放下手頭上的病人，趕去留觀室。王阿姨此時坐在床上，雙手捂住胸口，口唇似乎有些蒼白，狀態比先前更加不好了。眉頭緊皺，看起來是胸口很難受。
王阿姨一見到老馬過來，就說心慌、胸悶，剛剛心臟跳得很快，好像就要從胸膛裡面蹦出來一樣，難受死了。
老馬第一個念頭就是患者該不會對藥物過敏吧，但看了頭上這瓶藥都快滴完了，起碼過了三十分鐘以上了，不大可能是藥物過敏，要過敏一般頭幾分鐘就過敏了，不會拖到最後才過敏。
老馬趕緊找護士、規培醫生等人過來幫忙，把患者推進搶救室。患者在治療期間發生胸悶、心慌，背後可能的原因太多，必須先到搶救室才安全。
幾個護士手腳麻利的迅速給患者接上了心電監護。心率測出來了，160次/分，血壓160/78mmHg。這個心率跟老馬用手觸摸患者脈搏得出的心率差不多，難怪患者會覺得心臟要蹦出來一樣。
心跳太快了。
患者發生了心律失常。
趕緊拉個心電圖。老馬讓規培醫生推心電圖機過來。
老馬一邊問患者，還有哪裡不舒服，患者此時只能坐著，不敢躺下，氣喘籲籲，滿頭大汗，口唇輕微發紺，臉色有驚恐狀，但神志還是清醒的，不停地喊讓醫生幫幫她，太難受了。
心電圖結果迅速出來了。
老馬一看，就知道這是個快速型房顫了。什麼叫做房顫？房顫就是心房顫動，人體心臟分為心房、心室兩部分，當心房出問題時，可能會導致跳動紊亂不規律，就好像小鳥翅膀顫動一樣，跳的飛快，但很不規律，這時候會導致心室也跳的很快，我們知道心臟泵血靠的就是心室收縮，現在心室收縮也這麼快（160次/分），會影響泵血效率，嚴重的會引起心衰。
患者現在大汗淋漓、口唇輕微發紺、氣喘籲籲，已經是心衰發作都說不定了。雖然患者說既往沒有心臟病，但這可說不準，可能以前有問題，只是沒發現而已。
當務之急，是先把患者的心率控制下來，不讓心跳這麼快，否則再這樣下去患者會越來越差，會越來越辛苦。
於是老馬給用了西地蘭這個藥，這是個強心藥，同時也能夠治療房顫，降低房顫患者的心率，特別適用於用快速型房顫同時有心衰的患者。同時用了點硝酸甘油，硝酸甘油能夠擴張靜脈、動脈，一方面能降低血壓，另一方面也有利於患者心臟泵血，緩解心衰。
病情發展到這個地步，必須要告病重了。老馬尋思。
老馬問患者及家屬，以前有沒有類似的情況發生。患者本人有氣無力的搖頭，說從來沒有過，今天第一次。家屬也確認了這個說法，說患者平時一直身體挺好的。
用藥後，患者的心率很快就降下來了，110次/分。雖然心率還是快，但是舒服多了，感覺患者整個人一下子活過來了。
為了安全起見，老馬再次給患者做了心電圖。同時抽血化驗心肌酶、肌鈣蛋白，排除有沒有心肌梗死可能。有部分患者心梗時不一定會有典型的胸痛，而是表現為心慌、胸悶，就好像眼前這個病人一樣，所以必須要警惕心肌梗死可能。
還好，肌鈣蛋白結果出來了，正常的，並沒有升高。是這樣的，心肌細胞裡面含有很多肌鈣蛋白，如果心肌細胞有破壞、壞死，那麼這些肌鈣蛋白就會漏出來，抽血化驗就能檢測到，現在肌鈣蛋白是正常的，那就意味著患者心肌細胞沒有破壞，從而推測患者沒有心肌壞死。老馬給身旁的規培醫生簡單講解了肌鈣蛋白測量的意義。
這樣就能徹底排除心肌梗死了嗎，老師。規培醫生問老馬。
還不能，老馬搖搖頭。像這樣的患者，必須動態做心電圖，同時酌情複查肌鈣蛋白，要知道，我們的心肌壞死2-3小時後我們才能檢測到肌鈣蛋白升高。現在測的結果不高，可能是時間還未到。當然，也有可能根本不是心梗，畢竟患者心電圖沒有相應提示。
老馬還是很小心謹慎的。
一般只有吃過虧的醫生才會那麼謹慎。
患者為什麼會發生房顫呢？規培醫生又問。
這是個好問題。
如果患者既往真的沒有心臟病，真的很健康。那麼這次房顫應該是第一次發生，也是這次腸胃炎應激狀態下發生的，再加上患者有低鉀血症，電解質紊亂，還是容易誘發心律失常的，老馬試圖解釋。但患者的血鉀並不是很低啊，3.3mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），偏低一點，這樣就誘發心律失常還是不常見的。
而且患者這次房顫很不簡單，因為誘發了心衰發作。雖然用藥後迅速控制了心室率、緩解了心衰，但患者剛剛真的是心衰發作啊，典型的端坐呼吸。
老馬再摸了一下患者脈搏，感覺到皮膚有些發燙。於是讓護士再量了一個體溫，39°C。
臥槽，要知道，明顯的體溫升高也是可能誘發心律失常的。
這可不是簡單的腸胃炎啊。老馬皺了皺眉頭，沒說話，但內心卻是波瀾起伏。患者有發熱、嘔吐、腹瀉、電解質紊亂、心律失常、心衰等等，儼然是個難纏的敵人，決不能輕敵了。別搞不好是個重症心肌炎。但又不像啊，患者心肌鈣蛋白、心肌酶都是正常的，也不支持心肌炎。如果是心肌發炎，那麼心肌細胞也會有破壞，按理來說肌鈣蛋白也會升高的，但結果是正常的。
老馬一下子沒了主意。
讓ICU、心內科醫生下來看看吧。老馬吩咐規培醫生去請會診。同時再次跟患者家屬溝通病情，說患者病情嚴重，可能要住院進一步治療。
患者家屬也算明白人，說一切聽醫生安排。
有患者家屬這句話，老馬就安心了一些。病難纏，人不難纏就好。
心內科醫生過來了，認真看了病人，又看了心電圖及其他結果，認為基本可以排除心肌梗死、心肌炎等可能性，但要警惕嚴重感染、敗血症可能。如果患者是消化道感染，細菌入血後，也是會引起發熱、心律失常的。至於患者心衰發作，這個可能跟大量補液、快速補液、既往可能有心臟病基礎等有關係。具體情況住院後進一步檢查才能明了。起碼心臟彩超是要做的。
老馬心裡嘀咕著，難道真的是補液過多、過快引起患者心衰？但我前後給的液體也不多啊，總共也就2500ml，考慮到患者缺水，多補點液是應該的，而且患者這麼年輕（52歲，真的很年輕），總不至於這樣就心衰了吧。除非患者既往真的有潛在的心功能不全問題，只不過沒發現而已。
這個解釋比較牽強。但是，沒有心梗、重症心肌炎就好。老馬胸口也算放下了一塊大石頭。
心內科醫生臨走前說，還有一張床，如果家屬同意住院，可以收心內科治療。
送走心內科醫生後，ICU華哥也來了。
一個腸胃炎、快速型房顫、心衰的患者，你也給點意見吧。老馬說，搞不好要送你們科呢。
我聽到心內科醫生的話了，他們有床就收他們科啊，我們這幾天沒床位了，都住滿了。華哥攤攤手。
先看看再說吧，老馬把華哥引到患者床旁。
華哥聽了老馬的分析，沉默不語。表面上看，患者是個腸胃炎，但後續發生房顫、心衰，讓人不得不警惕，如果這個病人就這麼放回家了，那真的是後果不堪設想。老馬感嘆。
此時患者家屬（丈夫）拎著一個飯盒進來，問老馬能不能給患者帶點吃的。
老馬瞅了他一眼，說患者這個情況也吃不了東西，拿回家吧。
家屬面露難色，說患者平時這時候都要吃夜宵的了，不吃餓得慌。
老馬說她有嘔吐，胃口不好，不適合吃，而且我們有靜脈補液的，餓不了的，別擔心。
家屬嘀咕了一句，不給她吃，等下又該鬧脾氣了。這幾年夜宵沒斷過一天咧。
家屬無意中這句話，卻像雷電一樣擊中了華哥。華哥思維奔湧，似乎發現了新大陸。轉頭望著老馬，老馬也正好望著華哥，眼裡放光。
顯然，老馬跟華哥想到一塊去了。
老馬扭頭問家屬，患者最近幾年是不是吃得特別多，又特別容易餓、出汗等。家屬呆了一呆，說是啊，大家都跳舞，就她最能吃。而且這幾年脾氣還見長了。我就說廣場舞不是什麼好東西。他開始變得憤憤不平。
聽到患者這兩句話，老馬和華哥內心翻湧逐步趨於平緩。
老馬悄聲說了一句，該死，患者脖子那麼粗，我都漏掉了。然後快步走到患者床旁，摸了摸患者脖子（甲狀腺）。其實患者脖子並沒有那麼粗，只不過老馬現在先入為主了，所以覺得脖子很粗。
老馬希望她的脖子是粗的，那意味著甲狀腺是腫大的。
患者甲狀腺應該是有腫大，乍一看看不出來，仔細摸摸還是能摸到的。華哥徵得患者同意後，給做了甲狀腺觸診。
老馬嗯了一聲，說可能得叫內分泌科下來看看了。
站在一旁的規培醫生十分納悶，為什麼要請內分泌科呢。患者即便有甲狀腺腫大，那也不是急於一時半刻的事情啊，完全可以等到住院後再請他們過來看。
老馬回過頭，眯眼笑了笑，說你說得對，患者真的有可能有甲亢。甲亢是不著急處理的。但是如果是甲亢危象，那就可以隨時要人命的了。
甲亢危象！
這是老馬提出的一個診斷。也是華哥剛剛想到的。急診科和ICU醫生雖然相對來說偏向全科，但對內分泌的疾病也不算太了解，而這個甲亢危象則是必須了解的。每一個科室都會有幾個甚至十幾個很嚴重的疾病，病情會迅速進展可以要命的，這些疾病則是急診科、ICU醫生必須掌握的，也是平時聽得比較多的。
患者有發熱、嘔吐、腹瀉、房顫、心衰、血壓高等等表現，單純用胃腸炎的確不好解釋，單純用心臟疾病來解釋也說不通，畢竟患者既往真的沒有過心臟疾病。如果不是家屬無意中兩句話，老馬和華哥也不一定能這麼快想到甲亢、甲亢危象。
患者既往喜歡吃夜宵，而且飯量大、脾氣不好，這些都可能是廣場舞引起來的，運動大消耗也大嘛，但也要高度懷疑會不會是甲亢啊！尤其是家屬說那麼多人跳舞，就她的飯量大，看她本人個頭也不大，說不定真的是甲狀腺功能亢進。
甲狀腺功能亢進（甲亢）時，甲狀腺會分泌過多的甲狀腺激素，這些激素作用在機體上，會導致心率加快、血壓高、飯量大、容易腹瀉、脾氣暴躁、內分泌紊亂等等，如果是在感染、手術、外傷等刺激下，患者甲亢突然加重，尤其是長久沒確診沒治療的患者，那麼頃刻之間可以危及生命，這就是甲亢危象。可以把甲亢危象理解為放大幾倍甚至幾十倍的甲亢，那真的是會出人命的。
老馬和華哥之所以能同時想到這個疾病，那是2年前他們吃了一次虧，一個高熱休克的患者延誤了診斷，最終在急診科就死掉了，後來病例討論，認為是個甲亢危象的可能性大。
老馬看了一眼患者心電監護，還好，現在心率110次/分，患者神志清楚，一切都還在掌握之中。
內分泌科醫生很快就到來了，經過充分評估患者病情後，覺得有甲亢危象可能，同意收入內分泌科繼續治療。
入院後完善了甲亢方面檢查，FT4＞100pmol/L，TSH 0.006μIU/ml。FT4是一種甲狀腺素，這個數值明確看出患者血液裡面甲狀腺激素是異常升高的。患者的診斷終於明確了，就是甲亢危象。
老馬和華哥的推測是正確的。
入院後給予甲巰咪唑、心得安、地塞米松等治療，患者病情逐步好轉，生命體徵趨於穩定。一場無硝煙的災難無形中化解了。患者多年未確診的甲亢，也終於確診並且得到治療了。
過了兩個星期，每當想起這個病例，老馬仍然心有餘悸。
死神就這樣，與他們擦身而過。
各位朋友好，這篇文章昨天已經發布過。但由於當時忘了勾選原創，今天只好重發，必須把原創勾上，保護版權。很多朋友問我什麼時候出書，目前在努力了，等到書能成功出版，定會邀請各位朋友支持！感激不盡。
另外，願大家端午安康。家裡有小朋友的一定要看好，最近小朋友落水溺亡的新聞讓人太過悲痛。
（完）
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