蘇鏡
廣州中醫藥大學第三附屬醫院檢驗科
前言
酮體是肝臟中脂肪分解成脂肪酸的中間代謝產物,包括乙醯乙酸、β-羥丁酸和丙酮三種成分。正常情況下，機體產生少量酮體，隨著血液運送到心臟、腎臟和骨骼肌等組織，作為能量來源被利用，血中酮體濃度很低，一般不超過1.0 mg/dL，尿中也測不到酮體。當體內胰島素不足或者體內缺乏糖分，如飢餓、禁食、嚴重的妊娠反應情況下，脂肪分解過多時，酮體濃度增高，一部分酮體可通過尿液排出體外，形成酮尿。當肝內酮體生成的量超過肝外組織的利用能力,血酮體濃度就會過高,導致酮血症和酮尿症。酮體中的乙醯乙酸和β-羥丁酸都是酸性物質，在血液中積蓄過多時，可使血液變酸而引起酸中毒，稱為酮症酸中毒[1]。
急性胰腺炎是多種病因導致胰酶在胰腺內被激活後引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的炎症反應。臨床以急性上腹痛、噁心、嘔吐、發熱和血胰酶增高等為特點。病變程度輕重不等，輕者以胰腺水腫為主，臨床多見，病情常呈自限性，預後良好，又稱為輕症急性胰腺炎。少數重者的胰腺出血壞死，常繼發感染、腹膜炎和休克等，病死率高，稱為重症急性胰腺炎。臨床病理常把急性胰腺炎分為水腫型和出血壞死型兩種[2]。
案例經過
凌晨12點多，睡夢中被救護車傳來的標誌性聲音驚醒，急診科送來一患者血常規、常規生化和尿常規標本，筆者加急處理了標本。
血常規結果顯示：
白細胞22.07*10^9/L，中性粒細胞比率93.2%，淋巴細胞比率2.2%，提示了嚴重的急性感染。
尿常規結果顯示：
尿酮體2+，PH值5.0
血酮體結果：
筆者發現尿酮體這麼高，於是用血常規標本檢測一下血酮體，結果是5.0mmol/L，發現結果高得嚇人，達到了危急值，馬上聯繫了臨床醫生告知結果。
心梗心衰三項結果：
因為患者胸腹痛查因，醫生也送檢了心梗心衰三項，發現肌紅蛋白>400ng/mL，也是危急值，立即電話通報結果。
尿澱粉酶結果：
那麼，筆者回想起血常規結果中性粒細胞比率異常高和患者胸腹痛查因的診斷，於是拿起尿常規標本，順便檢驗了尿澱粉酶，結果是1775.0U/L，也是危急值。
經過筆者對該患者檢驗心路，發現該患者疾病很快得到診斷，高度懷疑急性胰腺炎合併酮症酸中毒。
常規生化結果：
BUN15.09mmol/L，肌酐162.9umol/L，尿酸1326umol/L，血糖14.52mmol/L，提示該患者腎臟功能不全。
血氣結果：
經過醫生一晚上的搶救治療，檢測血氣，PH值7.44，恢復正常水平。
案例分析
主訴：胸腹痛9小時。
現病史：患者9小時前無明顯誘因下出現胸腹部疼痛，以肋骨下及腹部持續疼痛為主，呼叫120送至我院，完善心電圖可見ST-T改變，考慮患者高齡，收入我院進一步治療。
既往史：既往體健康，否認高血壓病，冠心病，糖尿病。
診斷：胸腹痛查因。
案例總結
在筆者的協助下，臨床很快有了診斷，並明確了治療方向，所以說檢驗人員在協助臨床對疾病的診斷工作中起到重要作用。
血清（胰）澱粉酶在起病後6～12小時開始升高，48小時開始下降，持續3～5天，血清澱粉酶超過正常值3倍可確診為本病[3]。急性胰腺炎的病死率約10%，幾乎所有死亡病例均為首次發作。出現呼吸功能不全或低鈣血症提示預後不良，該患者血鈣正常，說明預後良好。但是該患者血糖14.52mmol/L，那麼需要監測血糖濃度，因為持久的空腹血糖高於10mmol/L反映胰腺壞死，提示預後不良。該患者BUN升高，這是血容量下降、腎灌注不足、蛋白分解增加所致，BUN持續不降者，預後不佳，所以需要密切監測。
本病主要是防治休克，改善微循環、解痙、止痛，抑制胰酶分泌，抗感染，營養支持，預防併發症的發生，加強重症監護的一些措施等。應積極補充液體、電解質和熱量，以維持循環的穩定和水電解質平衡。糖尿病酮症酸中毒的生化基礎是酮體生成過多，而非HCO3-丟失過多，治療應主要採用胰島素抑制酮體生成，促進酮體的氧化，酮體氧化後產生HCO3-，酸中毒自行糾正。過早、過多地給予NaHCO3有害無益。
對酮症酸中毒患者的治療除積極糾正代謝紊亂外，還必須積極尋找誘發因素並予以相應治療，例如嚴重感染、心肌梗死、外科疾病、胃腸疾患等。其中，感染是最常見的誘因，應及早使用敏感抗生素。
糖尿病酮症處理原則[4]
①糾正脫水依然是搶救的重要措施。
②由於老年人普遍存在多器官功能的下降,糾正脫水首選等滲液或胃腸道補液,需密切觀察病情隨時調整補液量。
③密切關注血糖下降速度,以免血糖速度下降過快引起低血糖、腦水腫甚至腦疝,危及生命。
④調節電解質水平,防止血鉀波動過大。血鉀的過低或過高可誘使老年患者發生各種心律失常、心臟事件及心源性猝死風險。
⑤老年患者出現糖尿病酮症往往合併感染,並容易合併或者並發其它多種臟器疾病,治療過程中全面關注多器官功能的保護、防止重要臟器功能的衰竭。
參考文獻
[1]叢玉隆，尹一兵，陳瑜主編.檢驗醫學高級教程，人民軍醫出版社，2013.
[2]臨床診斷學.人民出版社.
[3]張秀明，黃憲章，曾方銀，劉忠民主編.臨床生化檢驗診斷學.人民出版社.2012.
[4]實用糖尿病學低4版，人民出版社.
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說明：本文為原創投稿，不代表國際檢驗醫學傳媒、檢驗醫學微信平臺觀點。轉載時請註明來源及原創作者姓名和單位。
編輯：徐少卿 審校：陳雪禮
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