簡 介
2012年8月13日，德國的布萊梅號護衛艦在印度洋上航行中1名艦員出現嚴重的神經系統症狀，艦上醫務人員在緊急處理後由印度海軍前出轉運至孟買進行了手術救治，待病情穩定後轉運回了德國。以下是此次救治過程的簡要介紹。
01
背景
布萊梅號護衛艦是德國F-122型布萊梅級多用途護衛艦的首艦，於1979年建造，1982年服役，2014年退役。該艦滿載排水量3600噸，柴燃動力，最大航速29節，航速18節時續航力達4000海裡。武器系統配有1門76mm奧託艦炮、8枚魚叉反艦飛彈，1具美制MK-29海麻雀防空飛彈發射器（備彈16枚），可搭載2架大山貓mk-88反潛直升機，編設艦員219人。該級艦總體性能與我國2005年服役的054型護衛艦較接近。
圖1.布萊梅級護衛艦
布萊梅級護衛艦醫療條件較好。除了血壓計，血糖儀，數字溫度計，耳鏡和12通道心電圖等基本的診斷設備外，船上還有血液常規檢查、DR以及非侵入式多參數監護儀。執行遠海任務時船上除了配備本艦醫務人員（1名醫生）外還會搭載一支由外科醫生，麻醉師和牙醫組成的醫學專家小組，並會增加一些醫療物資攜帶量，具備開展損傷控制手術的能力。
圖2.布萊梅級護衛艦醫療艙室
布來梅號護衛艦於2012年5月開始執行「亞特蘭大行動」，為期3個月。亞特蘭大行動是歐洲聯盟海軍於2008年12月開展的一項軍事行動,重點是打擊索馬利亞海域的海盜，保護前往索馬利亞的船隻和屬於非洲聯盟駐索馬利亞特派團(非索特派團)和世界糧食計劃署(WFP)的貨物，以及選定的其他需保護的貨輪。此外，「亞特蘭大行動」還監測區域海岸的捕魚活動。2012年，活動的範圍擴大到包括索馬利亞沿海領土和內水，以便與索馬利亞過渡聯邦政府(TFG)和地區行政當局協調打擊海盜行動。8月9日，在吉布地與接替任務的薩克森號護衛艦完成任務交接後，艦上搭載的2架直升機及其機組人員提前返回德國，布萊梅號則啟航訪問孟買港，參加紀念兩國建交60年的「德印年」慶祝活動。
02
突發病情
2012年8月13日晚上6點左右，船上的外科醫生接到報告，一名船員開始嘔吐，並由於頭部劇痛而昏倒，起初船上的醫生懷疑這是名偏頭痛患者。當醫生到達時，病人保持敏捷的反應，能正確辨別方向，心血管狀態穩定，沒有神經系統受損的症狀。患者沒有摔倒，也沒有可見的外傷。患者能夠在無人幫助的情況下步行到船上的醫務室接受進一步治療，並在這裡觀察了一夜。
03
船上處置
夜間給予胃復安、苯海拉明、地塞米松等藥品，並分次給予撲熱息痛和3mg哌腈米特（阿片受體激動劑）用於鎮痛。根據情況，注入總體積為1500的晶體溶液，觀察到足夠的尿量。病人隨後由接受過重症監護醫學訓練的麻醉軍士長監護。
8月14日上午8時，對病人進行了重新評估，並複查了情況。儘管使用了足夠的鎮痛藥物及止吐藥，但患者額頭顱區的疼痛沒有減輕，並且在夜間反覆嘔吐。病人的整體情況很差，昏昏欲睡，疼痛難忍。然而，仍然無法確定任何具體的神經系統問題。運動能力和感覺能力測試結果正常。頸部無僵硬，兩側瞳孔等大，對光刺激敏感。同時，有輕微異常心動過緩（40-50/min）。
艦艇醫生決定儘快讓病人接受更全面的診查。此時最接近的港口是印度的孟買，距離該艦當時所處位置還有370海裡。這艘船以最大航速（約27節）也需要14小時才能到達。
在14日上午接受檢查後不久，病人出現全身性癲癇發作，最長持續時間為60秒；醫生給予靜脈注射10毫克安定後，癲癇發作自動停止。儘管心血管狀態和血壓正常（120/70mmhg），但患者開始表現出一些特徵性症狀，包括意識不清，自主呼吸受到抑制。兩側瞳孔等大，中度擴張、對光敏感。
由於無法明確顱內病變（如腫瘤）的存在，給予患者50毫克地塞米松。在船上進行的實驗室測試的結果也沒有發現相關異常。由於船上沒有CT，無法對病人進行進一步檢查。
考慮到病房空間不足、病人狀態不佳、嗜睡、反覆嘔吐，醫生們決定選擇保護性插管（防止病人誤吸、降低顱內壓）。
8月14日上午9點15分左右，患者在誘導性麻醉下順利完成氣管插管。使用異丙酚和芬太尼維持全身麻醉，並逐漸增加。為了防止麻醉下出現腦癲癇發作的風險，採用了間歇性的大劑量給予地西泮的策略。麻醉誘導時開始使用去甲腎上腺素（1µg/min），維持心血管功能和控制腦灌注壓，但後來發現並不需要。患者的心血管狀況基本穩定，定期檢查瞳孔顯示雙側狹窄，反應緩慢。下午1點左右，再給予10毫克地西泮，並使用600毫克/小時異丙酚和300微克/小時芬太尼維持麻醉。此時，兩個瞳孔都沒有擴張。
下午1點10分左右，兩個瞳孔突然出現最大的擴張，對光線不再敏感，儘管血壓和心率都沒有什麼變化。立即加深麻醉，給予500毫克硫噴妥鈉和50毫克地塞米松。沒有甘露醇可用（？？？？？），考慮給藥HyperHaes（高滲7.2%生理鹽水和6%HES）用於顱內脫水，但實際並未使用。在ETCO2（呼氣末二氧化碳濃度或者分壓）為25毫米汞柱的情況下，將通氣量調整為100%氧氣，同時採用過度換氣的方式降低顱內壓。艦艇醫生在與醫療組的外科醫生協商後，討論了一種減輕顱內壓的鑽孔術，並做好了相關的準備。
大約10分鐘後，瞳孔不再有最大的擴張，再過10分鐘，瞳孔又變得大小一致，很小，對光刺激有反應，因此決定暫時不進行進一步的手術治療。在顱內高壓症狀出現後約30分鐘內，出現心動過速心律失常和明顯的早搏，但不需要治療。
引入中心靜脈導管和靜脈血壓監測套管，並用500 mg/h硫噴妥鈉、500 mg/h異丙酚、500µg/h芬太尼和約5–10µg/min去甲腎上腺素繼續麻醉，後來瞳孔的狀態沒有繼續變化。
04
空中後送
與此同時，印度「維拉特」號航空母艦已接到醫療緊急情況的通知，並已向布萊梅所在位置駛去。到8月14日下午5點，兩艦已經在直升機的作戰半徑內，病人已經準備好乘坐印度海軍的海王直升機後送至孟買。布萊梅艦上使用轉運擔架將插管並麻醉的病人從甲板下運送到直升機著陸臺（通過餐廳的艙口安全地在垂直位置吊運患者），病人的心血管狀況在兒茶酚胺的幫助下保持正常。
圖3.垂直吊運口
經過大約90分鐘的飛行，患者到達了位於孟買的印度海軍艾斯維尼醫院。病人在醫院休克室小組的護理下，立即接受CT檢查。在第三腦室發現一個膠狀囊腫（大小約為2.5×2.5釐米），這給Monro的兩個孔施加了壓力，導致了嚴重的梗阻性腦積水。診斷後立即在持續麻醉下行雙側腦室-腹腔分流術。
2012年8月16日上午8時許，患者成功拔管。在足夠的恢復期後，除了明顯的逆行性失憶症外，沒有發現嚴重的神經系統問題。醫院對病人是否適合運送進行了評估，然後為他被送往德國做了準備。2012年8月17日，他在德國空軍的空中巴士319飛機上被運送到斯圖加特，在那裡他被轉送到烏爾姆聯邦國防軍醫院。在他到達的當天，對膠質囊腫進行了切除，並移除了VP分流術。
05
討論
本案例中遇到的有症狀的膠質囊腫，每年僅在每100萬人口中發生3.2例，非常罕見。只有當它們位於第三腦室頂部靠近Monro孔時，才會引起嚴重的神經問題，這些壓根不可能從任務前的例行體檢中被篩查出來。布萊梅號能避免致命的後果，一方面是由於印度海軍提供的大力支持（下了血本出動航母前接病號），另一方面也是因為該艦有較強的危重症急救和監護能力。該艦任務前加強了1名麻醉醫生，搶救和監護中使用了多種麻醉及搶救藥品，並使用急救呼吸機、多參數監護儀和輸液泵進行傷員搶救和生命體徵維持。
艦船在遠海長時間執行任務時，人員海上活動時間長，一些特殊疾病在海上發生的概率增加，當超出本艦診斷和常規救治能力而又無法及時後送時（天氣、作戰環境及裝備原因），將給指揮員和醫務人員帶來巨大壓力，畢竟誰都不願接受任務中出現人員死亡的情況。因此加強單艦的重症急救和監護能力，儘量延長人員待援時間十分必要。與醫院相比，艦船醫療艙室面積小，同時傷員後送過程中很多設備都要隨傷員一併轉運的，因此艦艇配備的急救和監護設備需要小巧便攜，也要考慮多平臺轉運的環境適應性。目前國內外的醫療設備廠商都開發出了多種型號的重症急救和監護設備。急救呼吸機方面常見品牌有美國卓爾、德國維曼、國產的誼安、安保、晨偉等品牌。多參數監護儀有荷蘭飛利浦、日本光電、國產邁瑞等品牌。下面給大家介紹部分產品，僅供參考。
卓爾EMV+急救呼吸機
維曼MEDUMATStandard急救呼吸機
誼安510s急救呼吸機
晨偉2020急救轉運呼吸機
安保T5急救呼吸機
飛利浦x3監護儀
光電BSM-1763監護儀
邁瑞N1多參數監護儀
理邦IM20多參數監護儀
END
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