一、概述
（一）定義
甲狀腺功能亢進症（hyperthyroidism）指甲狀腺腺體不適當地持續合成和分泌過多甲狀腺激素而引起的內分泌疾病，簡稱甲亢。甲狀腺毒症（thyrotoxicosis）是指任何原因導致血液循環中甲狀腺激素過多的一組臨床症候群，甲亢是其病因之一，臨床上，需要與非甲亢性甲狀腺毒症鑑別。後者甲狀腺腺體並無功能亢進，是由於攝入過量外源性甲狀腺激素或甲狀腺炎症破壞甲狀腺濾泡，導致甲狀腺激素釋放至血液增多等病因所致，產生一過性甲亢。
（二）分類
按照發病部位和病因可分為原發性甲亢和中樞性甲亢。原發性甲亢屬於甲狀腺腺體本身病變，包括自身免疫性甲亢——Graves病（毒性瀰漫性甲狀腺腫）、多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘甲亢。而中樞性甲亢又稱為垂體性甲亢，是由於垂體促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）腺瘤分泌過多TSH所致甲亢。在甲亢分類中，以Graves病為最多見，約佔所有甲亢的80%，為本指南主要討論內容。
按照甲亢程度可分為臨床甲亢和亞臨床甲亢。臨床甲亢的甲狀腺功能特點是血清TSH降低，總甲狀腺素（total throxine，TT4）、游離甲狀腺素（free throxine，FT4）、總三碘甲狀腺原氨酸（total triiodothyronine，TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）升高；亞臨床甲亢僅血清TSH降低，甲狀腺激素水平正常。
（三）流行病學
甲亢患病率受調查人群的年齡、性別、種族等因素影響而存在差異。甲亢類型中以Graves病最為常見，其發病特點是女性患病率高於男性，高發年齡為30~60歲，但也可以發生在任何年齡段。美國第三次健康及營養狀況調查（1988—1994年）在全美人群中抽樣調查了17 353名居民（年齡≥12歲），TSH診斷切點值為<0.39 mIU/L，結果顯示，甲亢患病率為0.5%，亞臨床甲亢患病率為0.7%。我國尚缺乏全國性調查資料，2010年我國10個城市甲狀腺疾病患病率調查，共抽樣15 008名居民（年齡≥15歲），以TSH<0.27 mIU/L為診斷切點，甲亢、亞臨床甲亢和Graves病患病率分別為0.89%、0.72%和0.61%。
二、病因和發病機制
甲亢的發病機制因病因不同而異。
Graves病為自身免疫性疾病，在具有遺傳易感的人群（特別是女性）中，環境因素如吸菸、高碘飲食、應激、感染、妊娠等可促進發病，細胞免疫及體液免疫均參與了發病過程。該病的特徵性自身抗體是TSH受體抗體（TSH receptor antibody，TRAb），這是一組多克隆抗體，主要包括甲狀腺刺激性抗體（thyroid stimulating antibody，TSAb）和甲狀腺刺激阻斷性抗體（thyroid stimulating blocking antibody，TSBAb），TSAb是誘發Graves病的主要致病抗體，通過激活TSH受體，促進甲狀腺合成和分泌過多的甲狀腺激素，導致甲亢，而TSBAb可阻斷TSH與受體的結合，與甲狀腺功能減退症（甲減）發生有關。
多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤的特點是結節或腺瘤自主性分泌甲狀腺激素增多引起甲亢，其發病可能與體細胞TSH受體基因活化性突變有關，部分高功能腺瘤是因G蛋白基因的活化性突變導致。
長期、大量攝碘或使用含碘藥物（如胺碘酮）可使具有潛在性甲亢高危的患者發生碘甲亢。
垂體TSH腺瘤可高功能自主性分泌過多的TSH，導致甲狀腺增生腫大和甲狀腺激素分泌增多，發生甲亢。
三、識別、診斷與轉診
（一）識別
1．症狀和體徵：
甲亢患者以代謝亢進和神經、循環、消化等系統興奮性增高為主要臨床表現。
（1）高代謝症候群：是最常見的臨床表現，包括乏力、怕熱、多汗、皮膚溫暖、潮溼、低熱、體重下降等。
（2）神經系統：易激惹、失眠、緊張、焦慮、煩躁、常常注意力不集中。伸舌或雙手平舉可見細震顫、腱反射活躍。
（3）眼部表現：分為兩種類型，一類為非浸潤性（單純性）突眼，病因與甲狀腺毒症所致的交感神經興奮性增高有關，眼球輕度突出，可見眼裂增寬、瞬目減少等眼徵（見附錄1）。另一類為浸潤性突眼，即Graves眼病，病因與眶後組織的炎症反應有關。雙眼球明顯突出，可超過中國人群眼球突出度參考值（女性16.0 mm，男性18.6 mm）3 mm以上，少數患者為單側突眼。眼部可有異物感、脹痛、畏光、流淚、復視、視力下降等症狀，查體可見眼瞼腫脹、結膜充血水腫、眼球活動受限，嚴重者眼球固定、眼瞼閉合不全、角膜外露而形成角膜潰瘍、全眼炎，甚至失明。Graves眼病病情評估見表1。臨床活動狀態評估（clinical activity score，CAS）見表2，CAS≥3分提示炎症處於活動狀態，分值越高，炎症越重。
表1 Graves眼病病情評估
分級
眼瞼攣縮
軟組織受累
突眼a
復視
角膜暴露
視神經
輕度
<2 mm
輕度
<3 mm
無或一過性
無
正常
中度
≥2 mm
中度
≥3 mm
非持續性
輕度
正常
重度
≥2 mm
重度
≥3 mm
持續性
輕度
正常
威脅視力
-
-
-
-
嚴重
壓迫
註：a指超過參考值的突出度，中國人群眼球突出度參考值女性為16.0 mm，男性為18.6 mm[1]；-不評價
表2 Graves眼病臨床活動狀態評估（CAS）
序號
項目
本次就診
與上次比較
評分
1
球後疼痛超過4周
√
-
1
2
4周之內眼運動疼痛
√
-
1
3
眼瞼發紅
√
-
1
4
結膜發紅
√
-
1
5
眼瞼腫脹
√
-
1
6
球結膜水腫
√
-
1
7
淚阜腫脹
√
-
1
8
突眼度增加2 mm
-
√
1
9
任一方向眼球運動減少5 °以上
-
√
1
10
視力下降≥1行
-
√
1
註：√表示存在上述表現；CAS≥3分即為Graves眼病活動；-不評價
（4）甲狀腺：Graves病患者甲狀腺多呈瀰漫性腫大，質地軟或堅韌，無壓痛，上、下極可觸及震顫，聞及血管雜音。結節性毒性甲狀腺腫患者可觸及甲狀腺結節性腫大。甲狀腺自主性高功能腺瘤患者可捫及孤立結節。
（5）心血管系統：患者感心悸、氣促、活動後加劇。心率增快、心尖部第一心音亢進、可聞及收縮期雜音；心律失常以房性期前收縮為最常見，也可見室性或交界性期前收縮、陣發性或持續性心房顫動。嚴重者可發生心肌缺血、心臟增大、心力衰竭。
（6）消化系統：常表現為食慾亢進、大便次數增多或腹瀉、腸鳴音活躍。少數患者可出現噁心、嘔吐等症狀，或出現轉氨酶升高、黃疸等肝功能異常表現。
（7）血液系統：部分患者有輕度貧血，外周血白細胞和血小板計數可有輕度降低。
（8）脛前黏液性水腫：是Graves病的特徵性皮膚表現，發生率大約為5%。常見於脛骨前下1/3部位，皮損多為對稱性，早期皮膚增厚、變粗、毛囊角化，可見廣泛大小不等的紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結節，後期皮膚如橘皮或樹皮樣，可伴繼發性感染和色素沉著。
（9）內分泌系統：女性常表現為月經量減少、周期延長，甚至閉經。男性可出現乳房發育、陽痿等症狀。由於骨代謝轉換加速，可引起低骨量或骨質疏鬆症。
2．甲亢特殊臨床表現和類型：
（1）甲狀腺危象：也稱甲亢危象，是甲狀腺毒症急性加重致多系統損傷的一組症候群。通常發生於未經治療或治療不當的Graves病患者中，多數有一定的誘因，例如感染、創傷、精神應激、手術、妊娠等。典型症狀為高熱、大汗、煩躁、面部潮紅、心動過速、嘔吐、腹瀉，部分患者可發生心律失常、肺水腫、充血性心力衰竭、黃疸等，病情進一步加重可出現休克、譫妄、昏迷，甚至危及生命。
（2）甲亢性心臟病：過量甲狀腺激素可導致心動過速，心臟收縮功能增強、排血量增多，造成心臟負荷加大、心肌氧耗量增加、冠狀動脈供血相對不足，可引起心臟異常改變，在具有潛在缺血性心臟病的患者容易發生。甲亢患者有至少1項下述心臟異常症狀者，可診斷為甲亢性心臟病：①心臟增大；②心律失常；③充血性心力衰竭；④心絞痛或心肌梗死。診斷時需排除同時存在其他原因引起的心臟改變，甲亢控制後上述心臟情況好轉或明顯改善。
（3）甲亢性肌病：急性肌病可表現為數周內出現言語及吞咽困難、發音不準，重者出現呼吸肌麻痺、危及生命。慢性肌病發生於80%的Graves病患者，起病緩慢，以近端肌肉群受累為主，表現為進行性肌無力，登樓、抬肩、蹲位起立困難，常有肌肉萎縮。大約1%的Graves病患者可合併重症肌無力，表現為雙側上瞼下垂、眼球運動障礙和復視等。
低鉀性周期性麻痺多發生於20~40歲青年男性。常見誘因為過度運動、寒冷、攝入大量糖類食物、酗酒、使用胰島素等，典型臨床表現為反覆發作的四肢對稱性弛緩性癱瘓，以下肢癱瘓更為常見。發作可持續數小時至數日，補鉀即能緩解症狀。嚴重低鉀血症可造成呼吸肌麻痺，引起呼吸困難。
（4）淡漠型甲亢：發病隱匿，多見於老年人，高代謝症狀、眼徵和甲狀腺腫大均不明顯。主要表現為神志淡漠、抑鬱、頭暈、乏力、心悸、食慾減退甚至厭食、腹瀉、明顯消瘦等。
3．其他相關病史：
（1）既往史：包括既往有無甲狀腺疾病、自身免疫性疾病、垂體和腎上腺疾病、糖尿病、心血管疾病、結核病、肝臟疾病及胃腸道疾病等。
（2）藥物應用史：是否有甲狀腺激素、含碘造影劑、胺碘酮或其他含碘藥物等應用史。
（3）個人史：碘攝入情況，是否吸菸，發病前是否受過精神刺激或創傷，睡眠狀況是否良好，月經及生育狀況，目前是否處在妊娠狀態等。
（4）家族史：一級親屬是否有自身免疫甲狀腺疾病史。
4．實驗室檢查：
（1）甲狀腺功能評估指標：
① TSH測定：臨床甲亢、亞臨床甲亢和非甲亢性甲狀腺毒症患者TSH均低於正常值下限。
②甲狀腺激素測定：在一般情況下，臨床甲亢患者血清TT3、FT3、TT4、FT4均升高，T3型甲亢僅TT3、FT3升高，亞臨床甲亢患者甲狀腺激素水平正常。
由於血清中TT4和TT3主要與甲狀腺球蛋白結合，所以TT4和TT3測定受甲狀腺球蛋白水平的影響。妊娠、病毒性肝炎等可使甲狀腺球蛋白水平升高、血清TT4和TT3水平升高。反之，低蛋白血症、應用糖皮質激素等可使甲狀腺球蛋白水平下降，血清TT4和TT3水平下降。FT3、FT4不受甲狀腺球蛋白影響，較TT3、TT4更能直接反映甲狀腺功能狀態，尤其適用於甲狀腺球蛋白水平存在變化的患者。
（2）甲狀腺自身抗體：
① TRAb測定：Graves病患者TRAb陽性率達80%~100%，多呈高滴度陽性，對診斷、判斷病情活動及評價停藥時機有一定意義，並且是預測復發的最重要指標，但無法區分TSAb和TSBAb。
②甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TgAb）測定：Graves病患者可見TPOAb、TgAb陽性；如同時存在橋本甲狀腺炎，TPOAb、TgAb多呈高滴度陽性。
5．影像學檢查：
（1）超聲檢查：Graves病患者甲狀腺瀰漫性或局灶性回聲減低，在回聲減低處，血流信號明顯增加，呈"火海徵"。甲狀腺上動脈和腺體內動脈流速增快、阻力減低。甲狀腺自主高功能腺瘤患者的甲狀腺結節體積一般>2.5 cm，邊緣清楚，結節內血流豐富。多結節性毒性甲狀腺腫患者可見多個甲狀腺結節。
（2）131I攝取率：用於鑑別甲亢（碘甲亢除外）和非甲亢性甲狀腺毒症。Graves病患者131I攝取率升高、多有高峰前移。多結節性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤患者131I攝取率升高或正常。碘甲亢和非甲亢性甲狀腺毒症患者131I攝取率正常或降低。
（3）甲狀腺核素顯像：甲狀腺自主高功能腺瘤提示為熱結節，周圍萎縮的甲狀腺組織僅部分顯影或不顯影。多結節性毒性甲狀腺腫為多發熱結節或冷、熱結節。
（4）眼眶CT/MRI：懷疑浸潤性突眼的患者可行CT或MRI評價眼外肌的大小和密度、眼球位置等，並有助於排除其他病因所致的突眼。
（二）診斷標準和診斷流程
1．甲亢診斷標準：
（1）高代謝症狀和體徵。
（2）甲狀腺腫大。
（3）血清甲狀腺激素水平升高，TSH水平降低。
具備以上3項，並除外非甲亢性甲狀腺毒症，甲亢診斷即可成立。注意部分不典型甲亢患者可以表現為單一系統首發突出症狀，如心房顫動、腹瀉、低鉀性周期性麻痺等。淡漠型甲亢患者高代謝症狀可以不明顯。少數患者可以無甲狀腺腫大。
2．Graves病診斷標準：
（1）甲亢診斷成立。
（2）甲狀腺瀰漫性腫大（觸診和超聲檢查證實）。
（3）眼球突出和其他浸潤性眼徵。
（4）脛前黏液性水腫。
（5）TRAb、TPOAb陽性。
在以上標準中，（1）、（2）項為診斷必備條件，（3）~（5）項為診斷輔助條件。
3．甲狀腺危象的診斷評分：
基層醫療機構接診有甲亢病史或疑似甲亢的危重患者，需警惕和識別甲狀腺危象的可能，及時處理和轉診。1993年，Burch和Wartofsky開發了一種評分系統，應用於臨床來識別甲狀腺危象，可供基層醫生參考（表3）。
表3 甲狀腺危象的診斷評分
症狀與體徵
分數
體溫（℃）
37.2~
5
37.8~
10
38.3~
15
38.9~
20
39.4~
25
≥40.0
30
中樞神經系統症狀
無
0
輕度（焦慮）
10
中度（譫妄，精神症狀，或昏睡）
20
重度（癲癇，昏迷）
30
消化系統症狀
無
0
中度（腹瀉、噁心、嘔吐、腹痛）
5
重度（不能解釋的黃疸）
10
心率（次/min）
99~
5
110~
10
120~
15
130~
20
≥140
25
充血性心力衰竭
無
0
輕度（足部水腫）
5
中度（雙側肺底溼囉音）
10
重度（肺水腫）
15
心房顫動
無
0
有
10
誘因
無
0
有
10
註：分數≥45分提示甲狀腺危象，分數25~44分提示危象前期，分數<25分不支持甲狀腺危象
4．診斷流程：
甲亢的診斷流程見圖1。
▲圖1 甲狀腺功能亢進症診斷流程圖
（三）鑑別診斷
1．不同類型甲亢的臨床鑑別：
在甲亢的分類中，儘管以Graves病最為常見，但在臨床工作中，也要注意與其他類型的甲亢鑑別，以使患者得到及時診斷和治療（表4）。
表4 不同類型甲狀腺功能亢進症的臨床鑑別要點
疾病
臨床特徵
實驗室檢查特點
其他檢查特點
Graves病
多見於育齡期女性；甲狀腺瀰漫性腫大、質地軟或堅韌，可聞及血管雜音；部分患者可見浸潤性突眼、脛前黏液性水腫
TRAb多為高滴度陽性，TPOAb、TgAb陽性
甲狀腺131I攝取率升高、高峰前移
多結節性毒性甲狀腺腫
多見於中老年患者，甲亢症狀一般較輕；甲狀腺結節性腫大，嚴重腫大者可延伸至胸骨後
血清T3和FT3升高較T4、FT4升高明顯，TRAb陰性
甲狀腺131I攝取率升高或正常；甲狀腺核素顯像：多發熱結節或冷、熱結節
甲狀腺自主高功能腺瘤
甲亢症狀一般較輕；甲狀腺單結節，直徑一般>2.5 cm
特點同多結節性毒性甲狀腺腫
甲狀腺131I攝取率升高或正常;甲狀腺核素顯像：腺瘤部位熱結節，其餘部位顯影淡或不顯影
碘甲亢
有大劑量碘攝入或服用胺碘酮史
TRAb陰性，尿碘顯著升高
甲狀腺131I攝取率正常或降低
垂體TSH瘤
甲亢臨床表現及垂體瘤臨床表現
TRAb陰性
垂體MRI提示垂體瘤
橋本甲狀腺炎合併Graves病
約20%的橋本甲狀腺炎合併Graves病，臨床表現基本同Graves病；甲狀腺瀰漫性腫大、質地堅韌，部分患者有浸潤性突眼、脛前黏液性水腫
TPOAb、TgAb、TRAb高滴度陽性
甲狀腺131I攝取率升高、高峰前移，甲狀腺超聲可有網格狀特徵性改變
註：甲亢 甲狀腺功能亢進症；TSH促甲狀腺激素；TRAb促甲狀腺激素受體抗體；TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb甲狀腺球蛋白抗體；T3三碘甲狀腺原氨酸；FT3游離三碘甲狀腺原氨酸；T4甲狀腺素；FT4游離甲狀腺素
2．與甲狀腺炎鑑別：
甲狀腺炎是非甲亢性甲狀腺毒症的重要病因，主要包括橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、無痛性甲狀腺炎、產後甲狀腺炎等。由於炎症造成甲狀腺濾泡破壞、甲狀腺激素過多釋放至血液中、產生甲狀腺毒症，多為一過性。與Graves病相比較，甲狀腺炎不同臨床表現、一過性甲亢、甲狀腺131I攝取率降低、無浸潤性突眼和脛前黏液性水腫、無甲狀腺血管雜音、TRAb陰性等特點可資鑑別（表5）。
表5 不同甲狀腺炎臨床鑑別要點
診斷
臨床特徵
實驗室檢查特點
其他檢查特點
橋本甲狀腺炎
慢性病程，女性多見；甲狀腺瀰漫性腫大、質地堅韌、無壓痛；一過性甲亢後，容易發生永久性甲減
TPOAb、TgAb多為高滴度陽性，TRAb可陽性
甲狀腺131I攝取率降低；甲狀腺超聲顯示片狀低回聲病變，可有網格狀特徵性改變
亞急性甲狀腺炎
病前有上呼吸道感染史；發熱，甲狀腺腫痛、向頜下、耳後、頸後放射；甲狀腺功能變化可分為甲亢期、甲減期、恢復期，總病程2~4個月或更長
紅細胞沉降率明顯增快；TPOAb、TgAb、TRAb陰性或低滴度陽性
甲狀腺激素水平高，而甲狀腺131I攝取率降低，形成"分離現象"
無痛性甲狀腺炎
女性多見；甲狀腺輕度腫大、質地較硬、無壓痛；甲功變化同亞急性甲狀腺炎，總病程<1年；少數患者發生永久性甲減
紅細胞沉降率正常或輕度增快；TPOAb、TgAb低至中滴度陽性
甲狀腺131I攝取率降低；甲狀腺超聲顯示瀰漫性或局灶性低回聲病變
產後甲狀腺炎
無痛性甲狀腺炎的變異型，產後1年內發病；臨床特點同上
同上
哺乳期禁用甲狀腺131I攝取率檢查
註：甲減 甲狀腺功能減退症；TPOAb甲狀腺過氧化物酶抗體；TgAb甲狀腺球蛋白抗體；TRAb促甲狀腺激素受體抗體
3．妊娠期甲亢與妊娠期一過性甲狀腺毒症的鑑別：
妊娠期甲亢以Graves病最為常見，需要和妊娠期一過性甲狀腺毒症鑑別。後者多與人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）水平、早孕反應的嚴重程度、體重下降>5%、脫水、酮尿等因素相關，極少數患者是因為TSH受體變異導致TSH對HCG水平更敏感所致。與妊娠期甲亢不同，該病只發生於妊娠早期，常伴妊娠劇吐，無甲狀腺腫，無眼徵，FT4升高、TSH降低，TRAb陰性，多無需藥物治療，孕14~18周甲狀腺功能可自行恢復正常。
4．與其他疾病的鑑別：
結核病和風溼病常有低熱、多汗、心動過速、消瘦等類似甲亢的高代謝症狀；以腹瀉為主要表現的甲亢常被誤診為消化道疾病；老年甲亢患者表現多不典型，常無多食、亢奮等症狀，而是表現為淡漠、厭食、消瘦、心律失常、心力衰竭等，容易被誤診為惡性腫瘤、心臟疾病甚至精神心理疾病。甲狀腺腫大、甲亢眼徵、甲狀腺功能及TRAb測定有助於鑑別診斷。
（四）基層醫療機構轉診建議
1．緊急轉診：
甲亢患者出現下列情況，應緊急轉診到上級醫院。轉運前應完成相應的緊急醫療處理，嚴密監測患者生命體徵，做好轉運準備。
（1）甲狀腺危象：
①去除誘發因素。
②高熱患者給予物理或藥物降溫，但要避免使用乙醯水楊酸類藥物。
③吸氧、補液、糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。
④抗甲狀腺藥物（antithyroid drug，ATD）、β受體阻滯劑、氫化可的松治療。
參見本指南甲狀腺危象治療。
（2）ATD致粒細胞缺乏症：患者如出現中性粒細胞計數<0.5×109/L，應考慮發生粒細胞缺乏症。
①立即停用ATD。
②消毒隔離、預防感染。
③靜脈應用廣譜抗菌藥物。
④使用粒細胞集落刺激因子。
（3）低鉀性周期性麻痺：
①立即補鉀治療。
②有胸悶、氣短症狀的患者，給予吸氧、心電監測，呼吸困難者應給予輔助呼吸。
③避免使用胰島素、利尿劑或糖皮質激素等易導致低血鉀的藥物。
2．普通轉診：
當患者發生以下情況時應及時轉診至上級醫院：
（1）基層醫療機構無法完成甲亢的相應檢查，不能明確病因診斷。
（2）甲亢症狀重，出現明顯消瘦、虛弱、浸潤性突眼、多系統損害等。
（3）ATD治療效果不佳或出現ATD不良反應，需要調整治療方案。
（4）需要131I或手術治療。
（5）甲亢性心臟病。
（6）妊娠期甲亢。
（7）甲狀腺結節，需要明確結節性質。
（8）甲亢合併其他疾病，基層醫療機構處理困難者。
四、治療
（一）Graves病的治療
治療選擇包括：ATD治療、131I治療、手術治療。採取何種治療措施，需綜合考慮，依據患者的具體情況、治療方式利弊和治療意願而定。
1．一般治療：
低碘飲食，戒菸，注意補充足夠的熱量和營養，包括蛋白質、B族維生素等。平時不宜喝濃茶、咖啡等刺激性飲料，如出汗多，應保證水分攝入。適當休息，避免情緒激動、感染、過度勞累等，如煩躁不安或失眠較重者可給予地西泮類鎮靜劑。
2．ATD治療：
（1）適應證：
①輕、中度病情。
②甲狀腺輕、中度腫大。
③孕婦、高齡或由於其他嚴重疾病不適宜手術者。
④手術前和131I治療前的準備。
⑤手術後復發且不適宜131I治療者。
⑥中至重度活動的甲亢突眼患者。
（2）禁忌證：外周血白細胞計數<3.0×109/L或對該類藥物有過敏反應，以及其他不良反應的甲亢患者。
（3）藥物選擇：常用硫脲類藥物，主要為咪唑類和硫氧嘧啶類，前者的代表藥物是甲巰咪唑（methimazole，MMI），後者的代表藥物是丙硫氧嘧啶（propylthiouracil，PTU）。PTU通過抑制5′脫碘酶活性而減少外周組織T4轉化為T3，但肝毒性大於MMI，故除嚴重病例、甲狀腺危象、妊娠早期或對MMI過敏者首選PTU治療外，其他情況MMI應列為首選藥物。
（4）療程：分3個階段：初始階段、減量階段、維持階段。
①初始階段：MMI起始劑量為20~40 mg/d，每天1次或2次口服。起始劑量也可參照患者的FT4水平：如超過正常值上限（upper limit of normal，ULN）1.0~1.5倍：5~10 mg/d；1.5~2.0倍：10~20 mg/d；2.0~3.0倍：30~40 mg/d。
PTU起始劑量為300 mg/d，視病情輕重150~400 mg/d，最大量600 mg/d，分次口服。用藥後需要等待甲狀腺存儲的甲狀腺激素消耗，一般在服藥2~3周後臨床症狀減輕，4~6周後代謝狀態可以恢復正常，故應在用藥4周後複查甲狀腺功能以評估治療效果。
②減量階段：當症狀好轉、甲狀腺功能接近正常時可逐步減少藥物用量。在減量過程中，每2~4周隨訪1次，每次減少MMI 5 mg或者PTU 50 mg，不宜減量過快，此階段約需2~3個月。每次隨訪要監測患者的代謝狀況以及檢測甲狀腺功能，儘量維持甲狀腺功能的正常和穩定。如果減量後病情有反覆，則需要重新增加劑量並維持一段時間。
③維持階段：MMI 5~10 mg/d，PTU 50~100 mg/d，視病情調整劑量，一些患者只需要更少的ATD劑量即可維持正常的甲狀腺功能，每2個月複查甲功，為期1~2年。個別患者需要延長維持治療療程。
注意：初始及減量階段不主張聯用左甲狀腺素（L-T4），維持期可聯用L-T4維持正常的甲狀腺功能。
（5）不良反應及處理：ATD的優點是簡便、安全、有效，但在治療過程中需警惕不良反應發生。所有患者在治療前後均應監測血常規、肝功能等指標，並告知其ATD的不良反應。
①肝功能受損：甲亢本身可引起輕度肝功能異常，轉氨酶升高通常<2倍ULN，且隨著甲亢治療好轉而恢復正常，故應在用藥前檢查基礎肝功能，以區別是否為藥物的不良反應。如基線轉氨酶>3~5倍ULN，避免使用ATD治療，建議轉上級醫院，進一步檢查肝功能異常的原因，接受相應治療，並根據病情決定下一步治療方案。基線合併肝功能異常者建議慎用PTU。起始ATD治療後每2~4周檢測肝功能，如果患者在服用ATD後發生肝功能異常或肝功能異常加重，應考慮為ATD的不良反應。如轉氨酶持續上升或轉氨酶>3倍ULN，需考慮停藥。PTU主要為肝細胞損傷，約8.3%的患者轉氨酶高於3倍ULN，偶見致命的暴發性肝細胞損傷和肝衰竭；MMI肝細胞損傷極為罕見，主要為膽汁淤積症。
②外周血白細胞減少：由於Graves病本身也可引起白細胞減少，因此在治療前應進行血常規檢測，如白細胞計數持續<3.0×109/L，不宜起始ATD治療。約0.3%的患者會出現白細胞減少，多發生於初治1~3個月內，故治療初期應每1~2周檢查1次血常規。如在用藥後白細胞出現逐步下降趨勢，一般<3.0×109/L，立刻終止用藥。用藥期間囑患者如出現咽痛、發熱應及時就診，謹防粒細胞缺乏症發生，重者可危及生命。如在使用MMI或PTU過程中出現粒細胞缺乏症或其他嚴重不良反應，不建議更換另一種ATD，因為兩種藥物的不良反應風險可能存在交叉。
③過敏性皮疹：發生率為1%~5%。如為輕微、散在的皮疹可考慮聯用抗組胺藥物治療。如治療效果不佳或進一步加重應考慮停ATD，改為131I或手術治療。如131I或手術治療不可行，可考慮在密切監測皮膚狀況的前提下改用另一種ATD。如有剝脫性皮炎等嚴重的皮膚過敏反應，應立即停藥，亦不能更換另一種ATD。
④少見不良反應：PTU會引起抗中性粒細胞胞漿抗體陽性的小血管炎，發病率很低，僅0.1%~0.5%，其風險隨著用藥時間延長而增加。PTU及MMI均可引起關節痛和狼瘡樣症候群，發病率1%~2%。
（6）停藥指徵和復發：甲狀腺功能正常、療程足夠、TRAb陰性可以考慮停藥。推薦在停ATD前檢測TRAb水平。甲亢緩解的定義是停藥1年，仍能維持甲狀腺功能正常。ATD停藥後甲亢復發率約為50%。研究發現，輕中度病情、甲狀腺體積較小、TRAb轉陰性、小劑量ATD即能長期維持正常甲狀腺功能的患者治療緩解率高，復發率低；其他有益因素還包括：適應證選擇恰當、治療合理、療程足夠、管理良好等。
3．β受體阻滯劑：
該類藥物通過阻斷靶器官的交感神經腎上腺能受體的活性，達到抑制兒茶酚胺升高的作用，改善煩躁、怕熱、多汗、心動過速、肌肉震顫等症狀。另外，還能抑制外周組織T4轉換為T3，阻斷甲狀腺激素對心肌的直接作用。
老年患者、靜息心率>90次/min或合併心血管疾病的患者均可應用該類藥物。首選β1、β2受體阻滯劑鹽酸普萘洛爾，10~40 mg/d，每6~8小時口服1次，支氣管哮喘或喘息型支氣管炎患者禁用。此時可用選擇性β1受體阻滯劑，如酒石酸美託洛爾，每日2~3次，每次25~50 mg。
禁忌證還包括心臟傳導阻滯和非嚴重心動過速引起的充血性心力衰竭等。在不能耐受β受體阻滯劑的患者中，非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑，如地爾硫卓等對控制心率可能有作用。
4．131I治療：
131I治療具有不良反應少、治療效果較好、復發率低、適用人群廣等許多優點。其作用原理是：131I在衰變過程中釋放β射線，β射線有較強的電離輻射能力，使部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死，甲狀腺激素合成和分泌減少，甲狀腺體積也隨之縮小，由此達到治療甲亢的目的。一般在治療1個月左右顯效，治療3~4個月約60%以上患者的甲狀腺功能恢復至正常。對於131I治療3~6個月後甲亢未緩解的患者，可建議再次行131I治療。
（1）適應證：
①甲狀腺腫大Ⅱ度以上。
②對ATD過敏。
③ATD治療或者手術治療後復發。
④甲亢合併心臟病。
⑤甲亢伴白細胞減少、血小板減少或全血細胞減少。
⑥甲亢合併肝、腎等臟器功能損害。
⑦拒絕手術治療或者有手術禁忌證。
⑧浸潤性突眼。
（2）禁忌證：妊娠和哺乳期。
（3）併發症：131I治療的主要併發症為甲減，年發生率2%~3%。
5．手術治療：
（1）適應證：
①甲狀腺腫大顯著（>80 g），有壓迫症狀。
②中度、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復發，或不能堅持服藥者。
③胸骨後甲狀腺腫。
④細針穿刺細胞學證實甲狀腺癌或者懷疑惡變。
⑤ ATD治療無效或者過敏的妊娠期甲亢患者，手術需要在孕中期（4~6個月）實施。
（2）禁忌證：
①合併較重心臟、肝、腎疾病不能耐受手術者。
②孕早期（1~3個月）和孕晚期（7~9個月）。
手術前患者的甲狀腺功能應控制在正常狀態。主要術式為次全切除術或全切除術。手術對Graves病有較高的治癒率，全切除術後復發率幾乎為0，而次全切除術後5年持續甲亢未緩解率或復發率僅為8%。最常見的併發症為甲狀旁腺損傷所致低鈣血症（暫時性或永久性）、喉返或喉上神經損傷（暫時性或永久性）、術後出血和麻醉相關併發症。甲狀腺全切除術後患者全部發生甲減，次全切除術後甲減發生率為25.6%，此時需要甲狀腺激素替代治療。
6．妊娠期甲亢治療：
（1）甲亢合併妊娠治療：已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復正常後考慮妊娠，以減少妊娠不良結局。
（2）妊娠期新發甲亢治療：建議轉診上級醫院。
（二）特殊類型甲亢的治療
1．Graves眼病：
（1）一般治療：發生或加重浸潤性突眼的危險因素包括甲狀腺功能異常、吸菸、高滴度TRAb以及131I治療等。因此，應積極控制甲亢，儘量維持患者的甲狀腺功能正常，使TRAb水平下降。吸菸的甲亢患者，囑其戒菸。131I治療後應密切監測甲狀腺功能，發現異常及時治療。
（2）輕度浸潤性突眼：該類患者以控制危險因素和局部治療為主。治療措施包括：戴有色眼鏡減輕畏光、羞明症狀，白天使用不含防腐劑的人工淚眼、夜間使用潤滑型眼膏，保持房角溼潤、遮蓋角膜，減少食鹽攝入量，使用利尿劑減輕眶周水腫等。對於浸潤性突眼加重風險高的患者，在131I治療前可使用口服糖皮質激素預防性治療。
（3）中、重度浸潤性突眼：治療原則：中、重度活動期患者，一線治療為大劑量靜脈使用糖皮質激素治療，效果不佳可選擇二線治療，包括重複衝擊或其他免疫抑制劑、局部眼眶照射或局部激素注射治療等。非活動期穩定6個月以上，影響視功能或生命質量的患者可選用眼科康復手術。具體治療建議轉診具有內分泌和眼科專業經驗的上級醫院進行。
2．甲狀腺危象：
該症的治療關鍵是早發現、早治療。具體治療措施如下：
（1）ATD：首選藥物為PTU，500~1 000 mg首次口服或者經胃管注入，以後每次250 mg，每4小時1次。若無PTU，MMI首劑60 mg，繼之20 mg，每8小時1次。PTU和MMI使用1 h內就能阻礙碘機化，抑制甲狀腺激素合成。PTU優選於MMI是因為其能抑制外周及甲狀腺內的T4轉化為有活性的T3。
（2）複方碘溶液（SSPI）：每6小時口服1次，每次5滴（0.25 ml或者250 mg）。服用PTU後1 h開始服用，一般使用3~7 d。其作用機制是抑制甲狀腺激素釋放。
（3）糖皮質激素：適用於有高熱或休克者。氫化可的松200~300 mg/d靜滴或靜注地塞米松2 mg，每6小時1次，以後逐漸減少劑量。
（4）β受體阻滯劑：普萘洛爾60~80 mg/d，每4小時1次，其作用機制是阻斷甲狀腺激素對心臟的刺激作用和抑制外周組織T4向T3轉換。因個別患者應用普萘洛爾誘發心肺功能衰竭，故而甲亢患者伴有低輸出量性心力衰竭者應禁用β受體阻滯劑，如必須使用，可慎用超短效的選擇性β1受體阻滯劑艾司洛爾。必要時也可考慮使用非二氫吡啶類鈣離子通道阻滯劑（如地爾硫）控制心率。
（5）透析與血漿置換：經上述處理療效不顯著，血清甲狀腺激素仍呈高濃度者，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施迅速清除血中過多的甲狀腺激素。但血漿置換療法的有效作用是一過性的，僅能維持24~48 h。
（6）一般治療：嚴密監測患者血壓、心率、體溫的變化情況。預防和控制感染，積極治療各種併發症和合併症。每日補充液體3 000~6 000 ml，保證足夠熱量、葡萄糖和水分的補充，並迅速糾正電解質及酸鹼平衡紊亂。對症治療包括：吸氧，補充多種維生素，高熱者應積極物理降溫、必要時可用中樞性解熱藥如對乙醯氨基酚（撲熱息痛）等，但要注意避免使用水楊酸類解熱藥，因為該類藥物會增加FT3、FT4和機體代謝率；高熱嚴重者可用人工冬眠（哌替啶100 mg，氯丙嗪及異丙嗪各50 mg混合後靜脈持續泵入）。有心力衰竭者可應用洋地黃製劑及利尿劑等。
（三）其他類型甲亢的治療
1．多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤：
建議兩類患者行131I治療或手術治療，避免長期使用ATD治療。如果131I治療後6個月甲亢仍持續，建議重複131I治療。老年患者如預期壽命有限且能規律監測甲狀腺功能，也可採用長期低劑量的MMI治療。
（1）131I治療：
①適應證：
ⓐ老年患者。
ⓑ合併嚴重疾病。
ⓒ頸部手術史或瘢痕。
ⓓ輕中度甲狀腺腫。
ⓔ具有充足的攝取放射碘的能力。
ⓕ因各種原因無法執行甲狀腺手術。
②禁忌證：
ⓐ妊娠或哺乳。
ⓑ在4~6個月內計劃妊娠的女性患者。
ⓒ合併甲狀腺。
ⓓ不能遵守放射性安全指引者。
（2）手術治療：
①適應證：
ⓐ出現頸部壓迫症狀和體徵。
ⓑ合併甲狀腺癌。
ⓒ合併甲狀旁腺功能亢進症需手術治療者。
ⓓ甲狀腺體積大（>80 g）。
ⓔ甲狀腺腫擴展至胸骨下或胸骨後。
ⓕ不具備充足的攝取放射碘的能力，需快速糾正甲狀腺毒症。
②禁忌證：
ⓐ存在嚴重的合併疾病，如心血管疾病、晚期腫瘤或其他導致患者虛弱的疾病。
ⓑ妊娠或哺乳。
因甲狀腺毒症會增加手術風險，故患者在選擇手術治療後，如對ATD不過敏則需使用MMI預治療至甲狀腺功能正常後方可考慮手術，不需碘劑預處理。
（3）ATD治療：
①高齡。
②合併手術風險高的疾病或預期壽命有限。
③存在131I治療禁忌。
2．亞臨床甲亢：
（1）如患者TSH持續<0.1 mIU/L，強烈推薦下列情況接受抗甲狀腺治療：
①年齡≥65歲。
②存在心臟病危險因素或合併心臟病。
③合併骨質疏鬆症。
④未行雌激素/雙磷酸鹽治療的絕經女性。
⑤有甲亢臨床表現。
（2）如患者TSH低於正常範圍但≥0.1 mU/L，存在下列情況可考慮抗甲狀腺治療：
①年齡≥65歲。
②合併心臟病。
③有甲亢臨床表現。
亞臨床甲亢治療需遵循甲亢的治療原則。131I治療適用於大多數患者，特別是老年患者及多結節性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤患者。ATD治療適合病情較輕的患者，可獲得較高的緩解率。
五、疾病管理
（一）分級診療流程
基層醫療衛生機構可承擔甲亢的初步診斷、治療及長期隨訪管理工作，能夠識別出不宜在基層診治的甲亢患者並及時轉診（圖2）。
▲圖2 甲狀腺功能亢進症分級診療流程圖
（二）隨訪與評估
1．ATD總療程一般為1~2年。停藥後建議隨訪初期每個月複查甲狀腺功能，每3個月複查TRAb，如病情穩定，則可將隨訪間隔逐步延長至3~12個月。
2．131I治療後，建議1~2個月內複查甲狀腺功能，之後6個月內每4~6周複查甲狀腺功能，以及早發現甲減並予治療，病情穩定後隨訪間隔可逐漸延長至6~12個月。手術治療後，建議每6~8周複查甲狀腺功能，直至病情平穩後逐漸延長隨訪間隔。
3．甲亢的高危人群：具有下列任何1項及以上甲亢危險因素者，可視為甲亢高危人群。
（1）既往曾患過甲亢或有甲亢家族史。
（2）甲狀腺結節或甲狀腺腫。
（3）有自身免疫性甲狀腺疾病。
（4）長期服用含碘藥物。
（5）長期失眠、焦慮。
（6）不明原因的消瘦、乏力、心動過速、心房顫動、易激惹等症狀。
（7）反覆發作四肢無力。
對於（1）~（5）項的高危人群，建議定期隨訪，每6~12個月檢測甲狀腺功能、TRAb和甲狀腺超聲等。對於（6）、（7）項的高危人群，建議作為甲亢疑似患者啟動甲亢分級診療流程。
（三）預防
1．一級預防：
在一般人群中開展健康教育，提高人們對甲亢的預防意識，保持合理生活方式和戒菸，控制食物中的碘攝入量在合理水平、避免碘過量。
2．二級預防：
將甲亢高危人群納入管理，做到定期隨訪。疑似甲亢或已確診患者，應按照甲亢分級診療流程進行處置。對於符合轉診條件的患者，應及時轉診上級醫院。重症患者則應積極搶救、穩定病情後實施轉診，以預防不良後果發生。
3．三級預防：
加強甲亢的綜合管理，注意監測藥物療效和安全性。減少誘發甲狀腺危象的危險因素，預防甲狀腺危象發生。患有甲亢性心臟病、Graves眼病的患者，應動態評估病情變化，預防心力衰竭、心律失常、視力急劇減退等嚴重併發症發生。131I治療患者應密切監測甲狀腺功能，及時發現並治療遠期併發症例如甲減。管理目標是提高甲亢治癒率並減少復發率，以最終達到改善患者預後的目的。
《基層醫療衛生機構常見疾病診療指南》項目組織委員會：
主任委員：饒克勤（中華醫學會）
副主任委員：於曉松（中國醫科大學附屬第一醫院）；祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）
委員（按姓氏拼音排序）：遲春花（北京大學第一醫院）；杜雪平（首都醫科大學附屬復興醫院月壇社區衛生服務中心）；龔濤（北京醫院）；顧湲（首都醫科大學）；何仲（北京協和醫學院）；胡大一（北京大學人民醫院）；江孫芳（復旦大學附屬中山醫院）；姜永茂（中華醫學會）；施榕（上海中醫藥大學）；王爽（中國醫科大學附屬第一醫院）；魏均民（中華醫學會雜誌社）；吳浩（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；曾學軍（北京協和醫院）；周亞夫（南京醫科大學）
秘書長：劉嵐（中華醫學會雜誌社）；郝秀原（中華醫學會雜誌社）
內分泌系統疾病基層診療指南編寫專家組：
組長：祝墡珠 賈偉平
副組長：江孫芳
秘書長：周敬
內分泌專家組成員（按姓氏拼音排序）：包玉倩（上海交通大學附屬第六人民醫院）；陳曉平（中日友好醫院）；傅漢菁（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）；賈偉平（上海交通大學附屬第六人民醫院）；李紅（浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院）；李學軍（廈門大學附屬第一醫院）；劉靜（甘肅省人民醫院）；單忠豔（中國醫科大學附屬第一醫院）；王靜（解放軍第九〇三醫院）；邢小燕（中日友好醫院）；楊金奎（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）；袁明霞（首都醫科大學附屬北京同仁醫院）
全科專家組成員（按姓氏拼音排序）：陳冬冬（上海市社區衛生協會）；杜兆輝（上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心）；江孫芳（復旦大學附屬中山醫院）；馬巖（北京市朝陽區潘家園第二社區衛生服務中心）；史玲（上海市普陀區長風街道長風社區衛生服務中心）；魏學娟（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；吳浩（北京市豐臺區方莊社區衛生服務中心）；趙力敏（深圳龍華區中心醫院）；周敬（復旦大學附屬中山醫院）；朱蘭（上海市徐匯區斜土街道社區衛生服務中心）；祝墡珠（復旦大學附屬中山醫院）
本指南執筆專家：邢小燕 陳曉平 審校專家：祝墡珠 賈偉平
志謝（按姓氏拼音排序）：蔡曉頻（中日友好醫院）；鄧瑞芬（中日友好醫院）；何一凡（中日友好醫院）；李照青（中日友好醫院）；宋璐璐（中日友好醫院）；吳麗莉（中日友好醫院）；於利平（中日友好醫院）
本文編輯：白雪佳 劉嵐