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由中國非公立醫療機構協會內分泌糖尿病專業委員會主辦，《中華糖友》雜誌協辦，北京瑞京糖尿病醫院、班廷糖尿病醫生集團承辦的「內分泌疾病診斷治療新技術論壇」於12月19日在北京瑞京糖尿病醫院舉行，本屆會議亮點在於甲狀腺疾病多學科協作與診療中的新技術、新理念、新模式。論壇邀請了協和醫院核醫學科林巖松教授，詳細闡述了碘131治療Graves甲亢的相關背景、機理、適應症以及治療前後的準備等。
林巖松教授
從上個世紀40年代開始，碘131治療至今已有80年的時間，我們今天回顧這個話題還是會有一些反思。今天介紹的內容有：碘131治療相關背景、碘131治療的機理、碘131治療適應症、治療前後的準備和處理、治療的實施和治療後隨訪。
碘131治療相關背景
要講甲亢首先講甲狀腺激素水平的升高。甲狀腺內部的因素所導致的甲亢，如Graves病是因為TR-ab刺激了甲狀腺組織上面的TSHR 所導致，甲狀腺毒性的腺瘤、毒性的多結節性甲狀腺腫也可引起甲亢。Graves甲亢是我今天的主題，它也是甲亢最常見的病因，佔到甲亢發病的80%以上。
甲亢的病因學機制，由於遺傳因素導致抑制性的T淋巴細胞缺乏，輔助性的T淋巴細胞不適當增殖，引起B細胞產生了針對TSH的受體抗體，TSH受體抗體簡稱TR-ab，TR-ab的刺激性部分可以模擬TSH的功能，可以刺激甲狀腺上面的TSHR，導致甲狀腺整個組織的增生，這個過程就引起了甲亢，同時TSHR刺激球後的一些組織，球後的組織也有TSHR，TR-ab和TSHR結合導致眼球後面的免疫複合物的堆積和免疫反應，這也就導致Graves病甲亢。
甲狀腺組織不適當增大之後，我們怎麼解決甲狀腺激素的過多釋放？抗甲狀腺的藥物治療，是抑制了生產甲狀腺激素的能力，碘治療是破壞了一部分的甲狀腺濾泡，手術是把甲狀腺組織切除，使功能亢進的狀態下降。這麼多的治療，並非根治性方法，沒有一個是針對Graves病的病因的治療，都是對症治療。由此可以說所有的病人治療之後，病人的轉歸不能稱為治癒，而是緩解。
TR-ab是Graves的一個病因。TR-ab是一個複合物，他有一個刺激性的部分TS-ab和抑制性的部分TB-ab，Graves病人產生的TR-ab有兩種，如果這兩種達成平衡，甲功正常，如果產生的是以TS-ab為主，可能就會出現甲亢狀態，如果是以TB-ab為主，可能就會是加減狀態。因此Graves病不見得都需要治療，真正要治的是甲亢的狀態。最近的一篇文獻指出：Graves病是否是一個可以真正治癒的疾病，文獻中反覆強調，如果以另一種病也就是甲減，來代替甲亢，算不算真正的治癒？而且治癒的代價是引起這個病人終生的替代治療。Graves病的自然轉歸，有一部分病人其實出現的是一過性的甲亢，隨後就正常或甲減，這部分病人就不是臨床需要治療的患者。還有一部分病人，反覆發生甲亢，隨後慢慢的緩解接近正常，這部分也不是我們臨床真正意義需要關注的病人，因為存在自限性。真正需要關注的是高亢的，以TS-ab為主，反覆的亢進的這部分人群。也就是雖然是亢進，不見得都需要ATD、碘131或者手術治療。臨床中我們要選擇關注哪部分Graves病病人，要結合情況。
Graves甲亢引起的甲狀腺毒症的臨床後果就是引起高代謝的表現，產熱增加、基礎代謝率增高、血脂增高、脈壓增加、心率增快。如果不治療的甲亢會出現一系列消耗性的表現，甚至死亡。
2013年版的GD甲亢的診斷標準：
甲亢的症狀和體徵（高代謝的徵象）；
甲狀腺瀰漫性腫大或者眼球突出和其他浸潤性眼徵、脛前粘液性水腫（免疫病特徵）；
血清學的支持，TSH降低，T3、T4水平的升高，有些Graves病表現為亞臨床甲亢；
TR-ab或TS-ab的升高，是針對病因學的指標；
甲狀腺攝碘率的升高。
以上第一、二、三為診斷的必備條件，第四、第五可進一步為病因確定提供依據。
2016年ATA指南對於GD甲亢的治療指出有三種方法：第一抗甲狀腺的藥物，第二手術治療，第三碘131治療。碘131所能治療的甲亢，有Graves病（GD）和毒性結節性甲狀腺腫等引起的甲亢，是甲狀腺毒症的一種。
碘131治療的機理
那麼碘131治療為什麼可以治療甲亢呢？
是因為甲狀腺濾泡細胞上面的基底膜有鈉-碘轉運體，可以逆濃度梯度和化學梯度來攝取碘，將碘攝入到甲狀腺內後，形成甲狀腺激素，我們可以把放射性碘引入到甲狀腺濾泡細胞，產生自殺式爆炸，使甲狀腺部分濾泡細胞的功能受到破壞，甲狀腺的功能整體下降。鈉碘轉運體是核醫學採用碘、鎝等放射性元素進行甲狀腺成像和碘131治療的分子依據，鈉碘轉運體的表達在Graves病和其他類型的甲亢中是高表達的，因此在正常的甲狀腺組織，血清和甲狀腺攝取的濃度差是20～50:1，在甲亢狀態下，甲狀腺濃度差達到100:1。
1896年發現甲狀腺可以主動攝取碘，1942年利用放射性碘進行甲狀腺顯像和治療，1996年鈉碘轉運體被成功克隆。
放射性碘131治療甲亢的基本原理是：
損傷並導致部分甲狀腺濾泡細胞變性和壞死。β射線，平均射程0.8mm，半衰期3.5-4.5天，因此碘131治療靶向性非常強，進入體內之後不會傷及甲狀旁腺，保證了安全性。碘131進入體內後，看得到、顯示到，但摸不到。
放射生物學效應：
一旦吃進去之後，在1-2周之內以破壞為主。β射線破壞大量甲狀腺濾泡，細胞內存儲的甲狀腺激素大量釋放到血液中，在破壞的過程中表現為高甲狀腺激素血症，有外源性的因素，破壞之後漏出了甲狀腺激素，這就導致的我們核醫學治療上的一個問題：碘治療之後，圍治療期的安全。在圍治療期甲亢不僅沒有緩解，還有加重的可能，因為一過性的甲狀腺毒症。我們可以加用β受體阻滯劑等， 30-60天，乃至90天碘131治療達到了接近高峰的情況，但實際上我們臨床上不僅90天之後考慮再次治療，因為放射性引起的輻射性還有免疫性，破壞的過程中，也引起了一些甲狀腺相關抗原，例如TPO、TG、TSHR的進一步暴露，刺激產生一系列針對他們的抗體，這些抗體在回過來破壞TPO或者TG，甲狀腺過氧化物酶和甲狀腺球蛋白是生產甲狀腺激素最重要的場所，這種免疫破壞加上碘131治療的物理、化學和生物學效應的雙重作用，會導致病人逐漸走向正常或者加減，所以說碘131治療可能導致甲狀腺毒症的一過性加重，他的起效並不見得比抗甲狀腺藥物治療快，需要注意圍治療期安全。
碘131治療甲亢的特點：
單次口服碘131溶液或膠囊，方法簡便，較內科治療療程短。內科治療18-24個月，甚至更長。緩解率高，復發率低。治療費用總體較低。治療的可示蹤性-可顯像，監測體內碘131在甲狀腺內外組織的分布和代謝變化。
國際上採用碘131治療甲亢的選擇上的變化：
在1991年前後的美國調查中，69%首選碘131治療，但是在2011年的時候比例下降了，北美地區58.6%的甲亢病人接受碘131治療，在亞洲等國家，比例為30%。最近的調查2016年美國僅有35%醫生推薦碘131治療，那麼主流的治療還是抗甲狀腺藥物的治療，也就是說目前內科治療還是Graves病首選治療。
三種GD甲亢治療方法的利弊：
相比碘131治療，手術可以降低突眼加重的風險
碘131治療適應症及禁忌症
碘131治療適應症及禁忌症：ATA指南中對於Graves甲亢可以使用碘131治療，在美國指南中碘131治療放在首位。
碘131治療適應症：
在中國的指南中：
碘131治療適用於GD甲亢，可以作為成人GD甲亢的首選治療方法之一。
碘131治療尤其適用於下屬情形：對ATD過敏或出現其他不良反應，ATD療效差或多次復發，有手術禁忌症或手術風險高，有頸部手術或外照射史，病程較長，老年患者（特別是心血管疾病高危因素），合併肝功能損傷，合併白細胞或血小板減少，合併心臟病等。
碘131的禁忌症：
妊娠和哺乳，懷疑甲狀腺癌，不能遵循放射性治療安全指導。在未來6個月內計劃妊娠的女性也不適用碘131治療。此外育齡期女性在碘131治療前注意排除妊娠。有可能在藥物治療中獲益的患者、預期壽命短、中重度突眼也不適用碘131治療。
手術治療：
症狀性甲狀腺腫大、有壓迫症狀、攝碘率測定幾乎不吸碘、計劃6個月內妊娠、TRab滴度非常高合併重度突眼。
「
選擇哪種治療方式還要遵循患者意願，對於期待有效的控制甲亢、不希望手術及承擔相關風險、對ATD治療的複方應有顧慮的患者可以選擇碘131治療。
」
將以下的問題放在次要考慮：
碘131治療所致加減及終生替代治療
碘131緩解較慢
碘131治療可能的突眼加重
告知利弊後的選擇性治療，碘131 屬於非根治性方法，有可能導致終生甲減，有可能復治，有可能導致突眼加重，較外科手術緩解病情想對較慢的治療方法。
碘131治療前後的準備和處理
患者溝通和知情同意
碘131治療前低碘飲食，低碘飲食至少1-2周，治療等待期內須避免應用含碘造影劑和藥物（如胺碘酮等）
對嚴重基礎疾病的處理
影響攝碘的因素：
RAIU是碘131治療的依據之一：檢查當日主患者空腹口服，且繼續禁食1-2小時。服藥後2,6,24小時分別測定本底、標準源計數及甲狀腺部位的放射性計數率，按公式計算出不同時間甲狀腺攝碘率。
採用甲狀腺核素顯像或甲狀腺超聲檢查可用於估算甲狀腺質量，以此計算碘131治療劑量。此外，甲狀腺核素顯像可協助鑑別GD甲亢與毒性功能自主性腺瘤。
甲狀腺超聲檢查可顯示GD甲亢患者甲狀腺組織形態、大小、血流變化等，並可提示是否合併甲狀腺結節，了解頸部淋巴結情況等。
心臟評估的相關檢查：心電圖、動態心電圖、超聲心動圖。
碘131治療相關背景
確定碘GD甲亢碘131治療劑量的方法：
計算計量法或個體化劑量方案：根據甲狀腺質量和攝碘率計算。通常每克甲狀腺組織的劑量範圍為2.59-4.44MBq。
半固定計量法：基於甲狀腺質量基礎上進行計算。較小甲狀腺（30g以內）劑量為185MBq，中等大小甲狀腺（30-50g）劑量為370MBq，較大甲狀腺（50g以內）劑量為555MBq。
固定計量法：給與固定劑量，即370-740MBq，此方法簡單，以此緩解率高，但甲減發生率高。
碘131治療後的注意事項告知
主患者不要揉壓甲狀腺，注意休息，防止感染、勞累和精神刺激，以免病情加重。告知患者碘131治療發生療效的大致時間及治療後有可能因一過性放射性甲狀腺炎導致症狀加重等問題。一般情況下碘131 治療後3-6個血複查，如病情較重，可視需要密切隨診。
服碘131後兩周避免與嬰幼兒密切接觸
女病人治療後半年內不可懷孕，男性患者治療後半年內採取避孕措施。
碘131治療後的早期反應及處理
大部分GD甲亢患者接受常規碘131治療後沒有感到不適，部分患者在治療後幾天內有乏力、食慾差、噁心、皮膚瘙癢、甲狀腺腫等反應，可觀察並對症處理
GD甲亢在治療後無禁忌症情況下，可用β受體阻滯劑來緩解症狀，逐漸減少劑量直至症狀消失
重症或伴有併發症及合併症的GD甲亢，在碘131治療後3-7天恢復ATD治療以輔助緩解甲亢及一過性放射性甲狀腺炎所致病情加重
GD甲亢碘131治療後的隨訪
GD甲亢的自然轉歸及治療轉歸
2-3%的GD甲亢患者會逐漸由於自身免疫因素，如淋巴細胞浸潤和甲狀腺自身免疫破壞等而出現自發性甲減。
有研究顯示，不管碘131劑量如何，在治療後10年有50%以上的患者將出現甲減。因此，追求」甲功正常化」常稱為可望不可及的治療理想。
評價GD甲亢碘131治療療效的標準
完全緩解（臨床治癒）：隨訪半年以上，患者甲亢症狀和體徵完全消失，血清學指標恢復正常
部分緩解：甲亢症狀減輕，體徵部分消失，血清TT3/TT4/FT3/FT4明顯降低，但未降至正常水平
無效：患者的症狀和體徵均無改善或反而加重，血清甲狀腺激素水平無明顯降低
復發：碘131 治療完全緩解之後，再次出現甲亢症狀和體徵，血清甲狀腺激素水平再次升高
甲減：碘131治療後出現甲減症狀和體徵，血清甲狀腺激素水平低於正常，TSH高於正常。
GD甲亢治療後隨訪內容
患者症狀和體徵
實驗室檢查：FT3、FT4、TSH，必要時可以檢測TPO-ab、TG-ab等
伴有併發症的甲亢，應該注意評價相關並發疾病或症狀、體徵的控制情況。
碘131治療後甲減的表現及處理
表現：疲乏、嗜睡、體重增加、怕冷、抽搐、中青年女性月經量增加和便秘
甲功：甲狀腺激素水平低於正常範圍，即使TSH仍處於受抑狀態，應考慮早發甲減
處理：左甲狀腺素鈉或甲狀腺片替代治療
碘131再次治療及其他方案選擇
3-6個月隨訪證實未緩解、療效差或復發
對無效或加重，以及伴有併發症者可適當增加碘131劑量
多次應用碘131治療無效或復發的少數難治性GD甲亢患者，應考慮手術治療
李香蘭整理
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