原創 侯成成 醫學界風溼與腎病頻道
腸白塞臨床必備指南來了！
白塞病是一種頑固性全身炎症性疾病，主要表現為口腔和生殖器潰瘍及眼部和皮膚受累。日本白塞病診斷標準將腸白塞歸類為特定的疾病類型。回盲腸的火山樣潰瘍是腸白塞病的一個典型特點，此外在腸或食管也可以觀察到穿孔潰瘍。腫瘤壞死因子抑制劑在日本首次被批准用於治療腸白塞病，並已被用作標準治療。
2007年和2014年，日本發表了腸白塞的診斷和管理共識聲明。最近基於循證醫學的日本白塞病學會發表了白塞病的臨床實踐指南（日文版），關於腸白塞的部分以英文出版。28個重要的臨床問題（CQs），包括診斷（CQs 1-6）、預後（CQ7）、監測和治療目標（CQs 8-11）、醫療管理和一般聲明（CQs 12-13）、藥物治療（CQs 14-22）和外科治療（CQs 23-25）和一些特殊情況（CQs 26-28）被協會成員選出作為統一的共識。
這些聲明和推薦是依據已發表的科學證據得出的，隨後根據醫療信息網絡服務的臨床實踐指南對推薦水平進行了評估。協議的程度是用匿名投票計算的。指南還確定了腸白塞病的診斷和治療流程。本指南將有利於臨床實踐中的決策制定。
表1：臨床實踐指南推薦分類
CQ1. 腸白塞病的臨床症狀有哪些？
聲明：腸白塞病無特異性症狀。然而，我們建議當腹痛、腹脹、便血、腹部腫塊、腹瀉和體重減輕時，應考慮腸白塞。(證據級別：5，平均支持得分：4.91）
建議：在腸白塞患者中可見回盲部周圍有典型的火山狀潰瘍（圖1），伴右下腹痛、血便。腸白塞病的診斷流程圖見圖2，診斷標準見表2。
圖2：腸白塞病的診斷流程圖
CQ2. 腸白塞病有哪些特徵性臨床和實驗室檢查結果？
聲明：腸白塞病沒有任何特異的實驗室發現。高水平的炎症反應，低蛋白血症和貧血常見。在白塞病伴骨髓增生異常症候群的情況下，8號染色體三體是常見的。建議當這些實驗室發現存在時，除了臨床症狀外，還應考慮腸白塞病。(證據級別：3，平均支持得分：4.64，建議：B)
建議：血液生化檢查沒有顯示任何特徵的發現，儘管觀察到高水平的炎症反應（含C反應蛋白）、低白蛋白血症和貧血，主要取決於病情活動、營養狀況和衰竭水平。
CQ3. 腸白塞病的特徵性內鏡表現有哪些？
聲明：一個典型的發現是回盲部的火山狀潰瘍。此外，在食道中還可以觀察到圓形或穿孔的潰瘍。當內鏡發現這些表現時，建議考慮腸白塞病。(證據級別：4，平均支持得分：5.00，建議：A)
表2：系統性白塞病（部分型）和腸白塞病的日本診斷標準
CQ4. 腸白塞病的鑑別診斷是什麼？
聲明：建議腸白塞病與克羅恩病、腸結核、非甾體抗炎藥物(NSAID)誘導的小腸潰瘍、單純性潰瘍相鑑別。(證據級別：5，平均支持得分：4.91，建議：A)
CQ5. CT對於腸白塞病評估有用嗎？
聲明：CT對於評估腸白塞是有用的，而且建議應用。MRI和超聲在某些情況下可能有用，也被推薦。(證據級別：4，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ5. CT對於腸白塞病評估有用嗎？
聲明：我們建議，當深部潰瘍的組織學提示慢性活動性非特異性炎症時，應考慮腸白塞。(證據級別：5，平均支持得分：4.82，建議：A)
CQ7. 腸白塞的臨床病程及預後如何？
聲明：在某些情況下，患者可能由於穿孔、出血或對保守治療無反應而需要手術。在這類患者中，術後復發率和重複手術率高。早期發病和診斷時較高的CRP是嚴重疾病病程的危險因素。我們建議留意上述臨床病程和預後。(證據級別：4，平均支持得分：4.64，建議：B)
CQ8. 腸白塞的嚴重性如何確定？
聲明：我們提出依據症狀、炎症反應和腸潰瘍的發現進行一個綜合評估。(證據級別：4，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ9. 如何監測腸白塞的病情活動？
聲明：我們建議根據CRP和潰瘍表現（數量、大小和深度）的變化和內鏡治療的效果來判斷病情是否活動。(證據級別：4，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ10. 我們是否應該將血清CRP水平陰性作為腸白塞的治療目標？
聲明：以血清CRP水平陰性為治療腸白塞的目標是被推薦的。(證據級別：4，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ11. 我們是否應該將內鏡緩解（內鏡癒合）作為腸白塞的治療目標？
聲明：我們建議已實現臨床症狀消失和CRP水平正常的腸白塞患者以內鏡緩解（內鏡癒合）作為進一步的治療目標。(證據級別：4，平均支持得分：4.55，建議：B)
CQ12. 腸白塞可用的誘導療法有哪些？
聲明：以下治療可用於腸白塞病：5-氨基水楊酸藥物和柳氮磺吡啶(SASP)治療輕中度病例；皮質類固醇，TNF抑制劑和營養治療中度和嚴重病例；以及頑固性病例的手術誘導治療。我們建議考慮使用這些治療方法。(證據級別：5，協議平均得分：4.83，建議：A)
CQ13. 腸白塞可用的緩解維持療法有哪些？
聲明：緩解維持治療包括5-ASA藥物、硫嘌呤藥物、TNF抑制劑和營養治療。我們建議考慮這些治療方法。(證據級別：5，平均支持得分：4.83，建議：A)
圖3：治療腸白塞的流程圖
註：5-ASA 5-氨基水楊酸，6-MP 6-巰基嘌呤，AZA硫唑嘌呤，MTX甲氨蝶呤，TNF腫瘤壞死因子，TPN全腸外營養
CQ14. 5-氨基水楊酸對於腸白塞有效嗎？
5-氨基水楊酸藥物治療腸白塞，可以有效誘導和維持緩解，因此推薦使用。(證據級別：5，平均支持得分：4.83，建議：A)
CQ15. 皮質類固醇對腸白塞有效嗎？
聲明：皮質類固醇對具有中等活性或更高活性的腸白塞或對其他誘導治療反應不佳的腸白塞有效，推薦使用。(證據水平：4，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ16：免疫調節劑（甲氨蝶呤）對腸白塞有效嗎？
CQ16-1：建議對於那些依賴並耐受類固醇的腸白塞患者，以及那些腫瘤壞死因子抑制劑治療無效的腸白塞患者，應該考慮使用硫唑嘌呤治療。(證據級別：4，平均支持得分：4.45，建議：C1)
CQ16-2：對於先前已接受部分腸切除的患者，建議使用硫唑嘌呤治療以防止腸白塞復發。(證據級別：3，平均支持得分：4.36，建議：C1)
CQ16-3：甲氨蝶呤單藥治療的療效尚不清楚。建議甲氨蝶呤不應單獨給藥。(證據級別：6，平均支持得分：4.82，建議：A)
CQ17：基因分析是否有助於預測硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤的不良事件風險？
CQ17-1：在遺傳傾向人群中，建議在使用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤前對NUDT15R139C多態性進行基因篩選以預防硫唑嘌呤誘導的骨髓抑制、白細胞減少和脫髮。(證據級別：3，平均支持得分：5.00，建議：A)
CQ17-2：不推薦對NUDT15R139C純合子（T/T）多態性患者服用硫唑嘌呤或6-巰基嘌呤。(證據級別：3，平均支持得分：5.00，建議：A)
CQ18. 腸內營養對腸白塞有效嗎？
聲明：該建議是考慮腸內營養（EN）可作為一種額外的治療用於耐藥性腸白塞患者。(證據級別：5，平均支持得分：4.73，建議：B)
CQ19. 禁食下行全腸外營養對腸白塞有效嗎？
聲明：全腸外營養(TPN)治療腸白塞的療效尚不清楚。建議只給予那些有嚴重疾病活動的患者使用有限的時間。(證據級別：6，平均支持得分：4.64，建議：B)
CQ20. 秋水仙鹼對腸白塞有效嗎？
聲明：秋水仙鹼治療腸白塞的療效尚不清楚。建議避免單獨使用秋水仙鹼作為治療黏膜炎症和潰瘍的藥物。(證據級別：6，平均支持得分：4.55，建議：B)
CQ21. 腫瘤壞死因子抑制劑對腸白塞有效嗎？
聲明：用腫瘤壞死因子抑制劑治療完全和不完全類型的，對常規藥物，包括5-氨基水楊酸、皮質類固醇和硫嘌呤等治療無反應的腸白塞患者是有效的。在這種棘手的情況下，推薦使用TNF抑制劑。(證據級別：2b，平均支持得分：4.91，建議：A)
CQ22. 鈣調神經磷酸酶抑制劑（即環孢素和他克莫司）對腸白塞有效嗎？
聲明：建議對常規藥物治療無反應的腸白塞患者進行他克莫司治療，他克莫司治療上述情況是有效的。(證據級別：5，平均支持得分：4.45，建議：C1)
CQ23. 外科治療腸白塞的適應證有哪些？
CQ23-1: 建議對伴有腸穿孔、嚴重狹窄、大膿腫和大量胃腸道出血的患者進行手術治療，這是絕對的適應證。(證據級別：4，平均支持得分：5，建議：A)
CQ23-2: 對於耐藥和因伴有腸道併發症（如瘻管）生活質量低的患者，建議進行外科治療，這是相對的適應證。(證據級別：4，平均支持得分：5.00，建議：A)
CQ24. 腸白塞的術後臨床病程是什麼？
聲明：術後復發的腸白塞發生相對較早。穿孔、瘻管和吻合口復發多見於伴有深潰瘍尤其是火山狀的潰瘍的患者。在這種情況下，術後復發的風險被認為很高。(證據級別：4，平均支持得分：4.82，建議：A)
CQ25. 是否應該考慮醫療幹預以降低術後腸白塞復發的風險？
聲明：推薦醫學幹預以降低術後復發風險。(證據級別：4，平均支持得分：4.91，建議：A)
CQ26. 兒童起病的腸白塞有什麼特點？
CQ26-1: 相比成人起病的白塞病，兒童起病的白塞病的腸道表現和潰瘍發生率更高，應該留意。(證據水平：4，平均支持得分：4.64，建議：B)
CQ26-2: 在兒童起病的白塞病患者中，對腸狹窄或瘻管的外科治療需要相對頻繁。(證據級別：4，平均支持得分：4.55，建議：B)
CQ27. 治療兒童起病的腸白塞應考慮哪些？
聲明：雖然兒童起病的腸白塞患者應該像成人白塞病患者一樣治療，但應儘量減少皮質類固醇的使用，以避免生長障礙。(證據級別：6，平均支持得分：5.00，建議：A)
CQ28. 腸白塞與骨髓增生異常症候群相關的特點是什麼？
CQ28-1：應考慮到與骨髓增生異常症候群相關的腸白塞患者，特別是伴有8號染色體三體患者的難治性治療。(證據級別：4，平均支持得分：4.82，建議：A)
CQ28-2：推薦治療方案應該與血液科專家討論，因為骨髓增生異常症候群的治療通常可改善腸白塞病情。(證據級別：5，平均支持得分：4.73，建議：B)
參考文獻：
Kenji Watanabe, Satoshi Tanida, Nagamu Inoue, et al. Evidence-based diagnosis and clinical practice guidelines for intestinal Behcet’s disease 2020 edited by Intractable Diseases, the Health and Labour Sciences Research Grants. J Gastroenterol (2020) 55:679-700.
本文首發：醫學界風溼與腎病頻道
本文作者：侯成成 復旦大學附屬華東醫院風溼科
本文審核：陳新鵬 副主任醫師
責任編輯：風禾 茜茜
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原標題：《潰瘍在特殊部位，這種類型的白塞病如何診斷？ | 指南時間》
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