賀蓓:2019年呼吸系統感染性疾病診療進展

撰寫 | 沈寧 賀蓓（北京大學第三醫院呼吸與危重醫學科）

01

社區獲得性肺炎診療新指南發布

2019年10月，美國胸科學會（ATS）聯合美國感染病學會（IDSA）共同發布了成人社區獲得性肺炎（CAP）的診斷和治療指南，新指南共涉及16個要點，較上一版2007年CAP指南有較多更新。主要變化包括：痰培養、血培養除了推薦應用於重症患者外，還應包括所有經驗治療覆蓋耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或銅綠假單胞菌的住院CAP患者；大環內酯類抗菌藥物對於門診患者的應用應基於耐藥水平進行選擇；臨床懷疑並影像學確診的CAP，不論初始的降鈣素原水平如何均推薦啟動經驗性的抗菌藥物治療；糖皮質激素不常規應用，在難以糾正的感染性休克患者可以考慮應用；不繼續使用醫療護理相關性肺炎（HCAP）的概念，而強調對於當地流行病學和危險因素的判斷；不需要對CAP患者進行胸部影像學的隨訪檢查。

02

尚無證據支持對所有耐多藥革蘭陰性菌攜帶者常規去定植化

2019年1月，歐洲臨床微生物與感染性疾病學會（ESCMID）聯合歐洲感染控制委員會（EUCIC）共同發布了耐多藥革蘭陰性菌攜帶者（MDR-GNB）去定植化指南，該指南的主要目的是針對MDR-GNB去定植化提供指導建議。指南首先對已發表的針對以下MDR-GNB的去定植化幹預研究進行了系統回顧，這些研究涉及病原菌包括第三代頭孢菌素耐藥腸桿菌科（3GCephRE）、碳青黴烯類耐藥腸桿菌科（CRE）、氨基糖苷類耐藥腸桿菌科（AGRE），耐氟喹諾酮腸桿菌科（FQRE）、耐藥銅綠假單胞菌（XDRPA）、耐碳青黴烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）、耐複方新諾明嗜麥芽窄食單胞菌（CRSM）、耐大腸桿菌素革蘭陰性菌（CoRGNB）和泛耐藥革蘭陰性菌（PDRGNB）。多學科專家小組不建議對3GCephRE和CRE攜帶者進行常規去定植化。目前的證據不足以為AGRE、CoRGNB、CRAB、CRSM、FQRE、PDRGNB和XDRPA定植患者的任何幹預提供建議。基於免疫受損CRE攜帶者感染風險增加的有限證據，專家組建議設計高質量的前瞻性臨床研究，以評估免疫受損患者CRE感染的風險。

03

病毒感染診治的新方案和新發現

2019年11月13日，國家衛生健康委醫政醫管局發布《流行性感冒診療方案（2019年版）》及《醫務人員流感培訓手冊（2019年版）》，較2018年版相比，主要變化包括：將病毒在人呼吸道分泌物中一般持續排毒時間增加到3~7d（與毒株類型、患者免疫功能等因素有關）。傳播途徑除飛沫傳播、接觸傳播外，將氣溶膠列為可能傳播形式。新增急性壞死性腦病CT或磁共振成像（MRI）表現的描述。診斷中增強流行病學史的採集，發病前7d內在無有效個人防護的情況下與疑似或確診流感患者有密切接觸，或屬於流感樣病例聚集發病者之一，或有明確傳染他人的證據。新增「流感抗原檢測陽性」為確診依據。抗病毒藥物治療新增奧司他韋1歲以下兒童推薦使用劑量，同時新增血凝素抑制劑阿比多爾適用範圍和建議。

人呼吸道合胞病毒（RSV）是引起成人急性呼吸道感染最常見的病原體之一，2019年9月《英國醫學雜誌》發表了關於成人RSV感染的最新述評。RSV屬於肺病毒科（2016年對病毒重新定義後的單股反鏈RNA病毒目中新發現的一個科），正肺病毒屬，可導致呼吸道感染的流行，通常在溫帶氣候的冬季和熱帶氣候的雨季達到高峰。一般來說，儘管存在區域性變異，兩種基因型（A和B）中的一種在一個季節佔優勢，每年交替出現。RSV是引起兒童、老年人和免疫功能低下患者疾病和死亡的原因。在成年人中，RSV產生廣泛的臨床症狀，包括上呼吸道感染、嚴重下呼吸道感染和基礎疾病的惡化，也是免疫功能低下患者和老年人的重要病原體。高危人群RSV感染的發病率和死亡率與流感相當。分子診斷的最新進展使快速鑑定RSV感染成為可能。目前正在研究幾種新的抗病毒療法和疫苗，以防止RSV感染和減輕病毒對患者的影響。

04

耐藥結核治療再受關注

2019年世界衛生組織（WHO）發布了耐藥結核的治療綜合指南，2019年4月，WHO更新了結核感染的預防和控制指南，依據最新證據針對結核感染的預防和控制提出指導建議。2019年11月，ATS聯合美國疾病控制與預防中心、歐洲呼吸學會、美國IDSA共同發布了耐藥結核病的治療指南，主要內容涉及多耐藥結核病以及對異煙肼耐藥但對利福平敏感的結核病的治療。

為更好地推廣和實踐WHO「耐多藥結核病（MDRTB）和利福平耐藥結核病（RRTB）治療指南（2018更新版）」和「耐藥結核病治療指南（2019整合版）」，提高我國廣大結核病防治工作者對MDRTB或RRTB的診治水平，中華醫學會結核病學分會組織結核病領域的相關專家，結合我國的實際情況，制訂了《中國耐多藥和利福平耐藥結核病治療專家共識（2019年版）》。該共識介紹了MDRTB或RRTB化療的基本原則和化療藥物，推薦了2套長程治療方案和2套短程治療方案，同時對化療方案如何進行調整、抗結核藥物不良反應的處理及化療的注意事項等進行了闡述。

05

侵襲性真菌病和毛黴菌病指南被更新

歐洲癌症研究治療組織（EORTC）和真菌研究組教育與研究共同體（MSGERC）於對侵襲性真菌病（IFD）指南進行了更新，2019年12月5日在線發表在CID上。10個工作組關注了IFD的影像和實驗室診斷，以及有IFD風險的特殊人群，最終達成共識。IFD確診、臨床診斷、擬診的診斷分類沒有改變，但臨床診斷的定義有所擴大，擬診的範圍有所縮小。確診IFD的分類適用於任何患者，無論是否存在免疫功能低下，除了地方性真菌病外，臨床診斷和擬診僅適用於免疫缺陷患者。在IFD確診標準中，新增組織核酸診斷，即在福馬林固定、石蠟包埋的組織中發現黴菌和酵母菌時，應採用PCR擴增真菌DNA並結合DNA測序。肺孢子菌肺炎PCR雖不能作為確診依據，但仍是非常敏感且重要的微生物證據。新型診斷技術為臨床診斷提供保障。T2Candida檢測念珠菌血症首次被指南推薦，但目前國內沒有相關試劑盒上市。

歐洲醫學真菌學聯合會與MSGERC合作於2019年11月4日在Lancet Infect Dis上發表了《毛黴菌病診斷和管理全球指南》。臨床懷疑毛黴菌病強烈建議進行適當的影像學檢查以記錄疾病的程度，並強烈建議進行手術治療。強烈推薦大劑量兩性黴素B脂質體作為一線治療，中等強度推薦靜脈注射艾沙康唑和靜脈或緩釋泊沙康唑片，強烈推薦使用這兩種三唑類藥物進行挽救治療。不建議使用兩性黴素B去氧膽酸鹽，因為毒性大，但在資源有限的機構可能是唯一的選擇。

06

新藥研發仍被期待

2019年2月，Lancet Infect Dis發表了對全球抗細菌藥物和抗結核藥物研發的分析，其目的是支持全球抗菌藥物耐藥性行動計劃。這項研究分析了用於人類全身使用的抗菌藥物、抗分枝桿菌藥物以及用於艱難梭菌感染的口服非全身抗菌藥物對WHO優先病原體清單所列病原體的有效程度，並通過其缺乏交叉耐藥性（新類別、靶點、作用方式）判斷其創新性。截至2018年7月1日，共鑑定出30種新的抗菌藥物化學實體（NCE）、10種生物製劑、10種抗結核分枝桿菌NCE和4種抗艱難梭菌NCE。在30種NCE中，11種NCE預計至少對一種表達碳青黴烯類耐藥的關鍵優先病原菌具有一定的抗菌作用。臨床研發過程中的抗菌藥物主要由已有的產品衍生而來，大多數缺乏足夠的創新，迫切需要新的沒有交叉耐藥的抗菌藥物，特別是對於革蘭陰性菌和結核分枝桿菌耐藥率高的地區。

《中華醫學信息導報》2020年2期第14版

編輯：左舒穎

排版：鄭夢瑩