(2月9日，一位發熱患者在湖北孝感市孝南區臥龍鄉衛生院接受檢查。圖/新華)
醫療新基建的「砸錢」之道
本刊記者/彭丹妮
發於2020.11.23總第973期《中國新聞周刊》
儘管全球新冠疫情仍如火如荼，但中國國內已經進入後疫情時代。針對整個醫療衛生體系在此次疫情中暴露出來的短板，各地正著手進行一場醫療衛生基礎設施的改進、加強與建設，各種新項目遍地開花。在新一輪的醫療衛生新基建開始之時，決策者與參與者更應當沉下心來，先過去的問題與補救的方向，而不是一味地「砸錢」。
中歐國際工商管理學院衛生管理與政策中心主任、上海創奇健康發展研究院創始人蔡江南說，由於在這次疫情中運用行政化方式動員資源，他有些擔心疫情過後決策者會「逆向吸取經驗」、進一步強化醫療體系的行政化色彩和加劇使用行政方式管理調動醫療資源。
大醫院才能應對大疫情？
蔡江南指出，第一個誤區就是對於三級公立醫院發揮作用強調得不恰當，認為疫情是公立醫院撲滅的，疫情後應該加強三級醫院、公立醫院的建設。
《中國新聞周刊》注意到，在這些湧來的建設資金分配中，大醫院、大項目、大城市往往擁有更強的吸金能力。比如，雲南省昆明市計劃投資15.18億元來提升各級醫療機構應對重大傳染病的能力，其中，市級項目獲得的資金為13.48億元，用於基建的10.61億元全部投向市級項目。昆明市第三人民醫院（三甲傳染病專科醫院）長坡院區擴建項目總投資為2.88億元，得到省級資金全額支持；而15所縣級人民醫院全部建設資金為1.7億元，用於設施設備購置，且其中1.5億元需地方自行解決。
據媒體報導，湖北省共謀劃公共衛生體系補短板項目2247個，規劃總投資2545億元，建設資金主要來自中央預算內資金、湖北省預算內資金、中央抗疫特別國債和地方政府專項債券。但中央預算內資金大部分流向了武漢同濟醫院、協和醫院等當地大三甲醫院。
2019年，哈佛大學陳曾熙公共衛生學院衛生政策與經濟學教授、哈佛中國健康合作項目主任葉志敏等人在《柳葉刀》雜誌上發表了一篇關於中國醫改十年進展與差距的綜述文章。文中指出，以2017年數據來看，中國大約58％的資源分配集中在三級醫院，只有18％的資源投入在初級醫療機構，這種資源分配效率低下、成本高昂、不適應人群需求。
疫情後的基建投資並沒有打破這種醫療體系的格局。素有「中部醫都」之稱的武漢有27家三甲醫院，在全國僅次於北上廣等地，在省會城市裡名列前五。但疫情衝擊後，這裡將會湧現更多三甲醫院，一些原本規模龐大的三甲醫院，也以新的方式得到了擴建。
(作為中國公立醫院激進擴張的典型，有「全球最大醫院」之稱的鄭州大學第一附屬醫院鄭東院區。圖/IC)
比如，武漢大學中南醫院重大公共衛生應急儲備大樓建設項目與重大疫情危重症救治基地項目、湖北省新華醫院重大疫情防控救治基地項目、武漢科技大學附屬天佑醫院內科綜合樓項目等多個三甲醫院的新項目可行性研究報告，都獲得了湖北省發改委的批准。今年9月，武漢市自然規劃局用半年時間完成的《武漢市疫後重振規劃（三年行動規劃）》提出，將新建33家綜合醫院和專科醫院。
北京亦將加強市、區兩級綜合性醫院負壓病房建設，到2022年，全市負壓病房增至700間，其中地壇醫院、佑安醫院、朝陽醫院等醫院負壓病房累計提高至300間，其他市級綜合性醫院不少於160間。這三家醫院均為三甲醫院。
疫情期間，蘇州五院院長程軍平曾接到一個上級電話，對方問他，如果疫情突然暴發在蘇州，五院能不能搞定？「我明確地講，肯定搞不定。」他說，假設出現4萬個新冠感染者，現在蘇州幾家醫院所有床位的一半拿出來，也只有5000張，「沒有一個城市搞得定。重要的是，疾控體系要在前端做好預防、監測、控制，而不是讓（醫療機構）很被動地接收這麼多病人。」
「認為大醫院才能應對大的疫情，這個邏輯是不通的。」國家衛健委衛生研究發展中心衛生服務體系研究部副主任黃二丹說，武漢醫療資源這麼豐富，也無法應對規模如此大的疫情，問題還是在於中國基層醫療服務網絡的缺失，像日本、新加坡，都有強大的基層防控體系，將多數病人留在區縣醫院和基層。「盲目建大醫院，建到天上去，也解決不了（一下子出現的）十萬以上的患者。」
醫防結合仍缺失
「這次疫情反映出來的最大問題是醫防結合的缺失。」江蘇省預防醫學會會長、原江蘇省衛生廳副廳長、江蘇省疾控中心主任汪華說。但現在的辦法，是用「砸錢」的方式回應這種缺陷，沒有人關心要如何真正融合。以公衛中心的建設為例，汪華說，不像以前財政缺錢，現在十幾個億對很多城市來說是「小意思」，於是很多地方都提出建設「國內一流」公共衛生中心，但是這些所謂公衛中心，最後還是一個醫療機構，並沒有打破與疾控體系的壁壘。
原國家疾控中心疾病控制與應急處理辦公室主任楊維中、中國醫學科學院北京協和醫學院校長王辰等人今年7月在《中華醫學雜誌》上發表的述評文章指出，中國縣級及以上的醫療機構與公衛機構在組織構架上是割裂的，在服務對象、工作內容、甚至工作目標上也沒有有效整合，這種格局難以解決中國「看病難」的問題，更無法緩解日益增長的疾病負擔問題。
華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院教授汪宏波等人也在今年5月撰文指出，長期以來，中國「醫防分離」較為明顯。由於疾病預防相關措施見效慢，大型醫院對此缺乏動力，優勢資源大多集中用於重症、危重症患者的救治工作，有價值的預防技術未能引起足夠重視；另一方面，醫療機構缺乏與疾控部門緊密合作溝通，導致在發生重大傳染病疫情後，綜合醫院與政府應急管理部門、疾控機構、急救中心、傳染病醫院、專業研究機構溝通協作不順暢。
(鄭大一附院鄭東院區門診大樓內經常有大量患者和家屬。圖/視覺中國)
為彌補這一裂痕，王辰等人在前述文章中建議，要在學科建設、人才培養、科學研究、衛生服務體系等方面促進二者的深度融合。汪華也表示，一個真正理想的體系，應該是公共衛生、臨床醫療與基層的三位一體，三者緊密結合，形成一個大的公共健康體系。疫情後，三個板塊都得到了硬體上不同程度的加強，然而，專家們指出，「補短板」在某些方面沒有找準真正的短板所在，甚至走偏了方向。
疫情之前，黃二丹所在的機構就一直在研究公衛體系的建設，當時他們發現的問題是：由於公衛體系收支兩條線，沒有績效激勵，導致了大量人才流失。事實上，新冠疫情反而增加了改革的難度。因為原本希望給這個體系增加活力，加入一些市場機制，給予一定的自主運營空間，但現在，反而打亂了之前的改革節奏。
一位不願具名的專家說，在2019年末，業界就已經有一些希望改革疾控體系的呼聲。比如，在那些人口少於50萬人的縣域，將縣一級疾控的功能分散併入到醫院、衛生行政部門，這樣能避免資源分散帶來的浪費，也能調動人員積極性，世界上大部分國家也不會在縣一級設疾控機構。但現在因為疫情，這種提法顯然「不合時宜」，因為疾控機構都在進行「體系建設」。
眼下全國都在強化各個層級的疾控中心基建、人員、設備等方面的投入。比如，根據湖南省政府發布的文件，將要加快省疾控中心擇址新建項目建設進度，建設國內一流的區域性疾控中心，同時推進市縣兩級疾控中心標準化建設。
蔡江南表示，如何建設公衛體系是一個值得研究的課題。從美國的經驗來看，美國CDC只是設在聯邦政府這一級的機構。在美國50個州以及地區往下並沒有CDC，就是各地的衛生局有一個疾控處，就像現在衛健委中都有管公衛的疾控處。在這個體系中，國家、聯邦層面需要頂部的公共衛生機構，因為需要研究和執法，需要相當大的人力、物力和財力投入。往下，政府機構當中有這樣一個部門，但再往下的運作是和基層醫療機構融合在一起，如基層診所、社區醫療機構都執行疾控、公衛的功能。
他認為，對於中國而言，疾控中心在國家和省的層面應該需要一個相對獨立的體系，但沒必要在每個層級都去建一個獨立的疾控體系。省級往下的各級疾控機構應該與醫療體系融合在一起，否則疾控沒有那麼多業務，收入補償就容易不到位，繼而又回到人才流失的老循環。但現在，層層分明的齊備的疾控體系基建，反而是在強化這兩個體系的分裂。
「這一輪的基建當然會加強中國醫療體系和公共衛生的硬體條件。」蔡江南說，但總的來看，對於整個體系中那些特別薄弱、或者亟須投入來彌補的東西，他現在看不出有這方面的努力在朝那個方向在走。