Murad Alam , MD , MBA , MSCI and Rebecca Tung , MD . Chicago and Maywood , Illinois
本期負責人：劉維達 中國醫學科學院皮膚病醫院
翻譯：王小雪 四川大學華西醫院皮膚科
審校：陳旭 中山大學附屬第三醫院
全文
學習目的：完成這項學習活動後參與者需掌握為特定的患者、臨床條件和解剖位置選擇合適的注射技術。同時應能夠規劃注射的的具體準備事項、手法、注射深度、注射壓力和術中反饋機制。並結合適當的填充物和神經毒素來提高整體審美效果。
聲明
編輯：涉及此次基於雜誌的CME活動的所有編輯、內容審核及同行評審員均未涉及與此項目相關的任何商業利益。
作者：參與這項基於雜誌的CME活動的作者未涉及與此項目相關的任何商業利益。
策劃者：參與基於雜誌的CME活動的策劃者未涉及與此項目相關的任何商業利益。參與此項基於雜誌的CME活動的編輯和教育人員未涉及與此項目相關的任何商業利益。
美容皮膚外科已經發展成為一個微創領域，其以多模式的方法解決病人的問題，同時使不良反應及術後恢復時間最小化。在美容皮膚外科中，注射軟組織填充材料及神經調質是重塑衰老面部輪廓的關鍵工具。治療之前醫師需要對患者進行全面的問診，以充分了解患者的訴求和偏好，與患者制定治療計劃以矯正相關的缺陷，並在適當的時候再次治療以維持效果。填充的目的是重建萎縮的皮下組織和真皮，從而填充凹陷的面部使其恢復到更年輕的輪廓。神經毒素可以幫助減少靜態皺紋的出現，有選擇地重塑面部輪廓。填充物及神經毒素注射的治療技術都是根據病人的特定需求，並基於美容缺陷的類型和解剖位置而量身定製的。( J Am Acad Dermatol 2018;79:407-19.)
關鍵詞: Bellafill; Belotero;肉毒桿菌;諮詢;Dysport;填充物;透明質酸;注射; Juvederm;神經調質;神經毒素；隆鼻; Restylane; Sculptra;技術;Xeomin。
隨著預包裝的注射填充物和神經調質的出現和被大眾認可，整形醫學發生了革命性的變化。面部年輕化曾經只適用於那些能負擔得起大規模整形/重建手術的患者，但現在新的技術使這一過程更安全、更經濟和快捷。無論是一線醫師還是大眾均認為，皮膚病學一直為與填充物及神經調質注射技術發展相關的最前沿陣地[1，2]。
本綜述的目的是介紹如何用填充物和神經調質治療病人。因為篇幅有限，我們只聚焦於具體技術[3]。首先，我們將介紹美容諮詢、治療選擇及適合不同的病人治療方法[4]。隨後我們總結了當前針對面部衰老進程的研究思路。最後，我們分別講解注射填充物和神經調質所需的具體操作。繼續醫學教育系列的第二篇文章討論了可用於注射的特定產品及相關適應症，並闡述避免和處理不良反應，制定治療計劃，並將注射與其他美容操作相結合。
諮詢:在何時何地注射填充物和毒素
要點
1、在注射前的諮詢中了解並解決病人的訴求和偏好。
2、在更少的解剖點進行更小量的注射可以減輕新病人的焦慮。
3、由於注射神經調質的術後恢復期短且對面部輪廓影響小，相對而言，其所需要的術前宣教比較簡潔。
4、當皺紋開始出現時，就必須立刻啟動對面上部進行神經調質注射。
注射過程從諮詢開始。以前接受過填充物治療並感到滿意的患者而言這一過程相對最簡單。既往患者既往治療的醫療檔案有助於確保患者的治療效果。由於少量的填充物可能持續存在，治療間隔可以適當延長。可以和患者介紹其上次就診後FDA（美國食品與藥物管理局）新批准的藥物的潛在效用。對於以前接受過其他治療的病人需要詢問注射物類型、注射地點、注射時間及注射頻率。還需詢問患者注射後2到3周後及水腫和紅斑消退後他們對最後的外貌感覺如何。由於潛在的特殊免疫反應可能，一些注射者認為注射過矽膠或其他永久性填充劑的病人不適合注射臨時填充物。新患者通常會更加焦慮，這是因為他們需要回答自己究竟對自己何處外貌不滿意。注射者可以利用自己的專業知識，為患者設身處地地考慮，提供相應的治療意見。患者通常會對第一次注射後面部輪廓的改善感到驚喜。患者對填充物的總體滿意度來自於對治療總體情況的評估，包括年輕化的外表、皺紋減少的程度和治療的便利性，以及治療成本，包括時間、費用、術後恢復時間和注射不適感。第一次注射的耐受性是未知的，因此應該先在一兩個區域注射合適的劑量，在幾天至幾周後腫脹消退時，才可以注射其他部位，治療不足的部位也可以進行修補。
與填充物一樣，在注射神經調質之前，回顧病人的病史來了解以前的治療方法非常有益。患者可能不記得其他注射者使用的具體方法，但仍可以藉此交流治療效果的優劣。這些信息可以用於推斷折射的合適位置。例如，眉毛下垂的病史及患者對眉毛提升的偏好可以指導治療方式。注射肉毒素後的術後恢復時間可以忽略不計，這是因為注射部位的微小紅斑會自發消退，可用化妝品掩蓋，或者可以輕輕按摩。患者可能不確定何時開始接受神經調質治療。有研究表明，當肌肉運動產生的動態皺紋開始轉變為靜態皺紋，或在休息時出現明顯的線條時，則開始注射上面部。皮膚細膩白皙的患者，比如紅頭髮的人，這種情況可能發生在20歲出頭，而深色人種可能會在幾十年後才看到這種變化。
管理病人的期望並制定一個可持續的計劃
要點
1、注射後會出現腫脹、發紅或偶爾的瘀傷，尤其是填充劑注射
2、治療計劃有助於維持預期的美容效果
如果患者的預期與治療結果一致，他們往往對填充注射感到滿意。在治療前，病人的期望可能會因為對治療過程的誤解而有所不同。常見的誤解包括注射不可避免地會導致一種不自然的、充血過多的外觀以及填充劑的風險。與之相對，病人可能對填充物的需求量以及填充物的持續時間抱有不切實際的樂觀看法。對於患者的不正確期望應該明確予以糾正。適當的諮詢可以防止病人意外地取消重要的社交或工作活動。通過明確的溝通幾乎可以避免患者對於一年需要好幾次治療的「高價費用」的不滿，而滿意的病人傾向於再次接受治療。
檢測患者的保留率，可以幫助注射者評估其自身的水平，以使預期與治療效果保持一致。總的來說，填充物和神經調質治療與改善心理社會功能甚至減輕抑鬱有關[5-7]。
注射數量和注射頻率取決於病人的個體因素。為了保持穩定的外形，每年至少需要注射一次臨時填充物，通常需要注射兩次或兩次以上。填充物數量則可以調整，因為重複注射通常需要較少的填料。與年齡相關的容積損失導致注射劑量在長時間內呈逐漸增加的態勢。
注射毒素的病人中，有一小部分人由於擔心被注射的是所謂「毒藥」而有抗拒心理。毒素注射基本不用擔心治療後副作用，通常與腫脹、瘀傷或其他組織作用無關。對於輕微的整容手術來說，病人對注射毒素的滿意度是最高的。病人通常不關心手術的不方便或不精確。有些病人則需要已是保證此種治療沒有依賴性且不持續注射不會導致患者本人出現加速衰老的跡象。
方案:時間和光老化對治療適應症的影響
要點
1、注射有助於使病人看起來正如他們感覺的一樣年輕，同時保持自然的面部結構。
2、填充注射可矯正萎縮或下降的脂肪墊以維持面部形狀。
3、面部填充術可作為皮膚縮減術如面部拉皮的替代或補充。
4、基於注射的年輕化手術方案需要根據患者的種族進行調整。
既往人們對美的分析導致了現在已經有些過時的觀念，即理想的面容符合固定的標準[8-19]。所謂的「黃金比例」被用來定義上臉和下臉的最佳尺寸，並明確了鼻子的位置和眼睛的間距。然而近年來，人們普遍認為美有不同的模式。現代整形的目的不是把病人變成理想化的形象，而是幫助他們變成更鮮嫩、更年輕的自己。兩種觀點之間的分歧可能隨著時間的推移而逐漸加劇。
所以我們的目標是讓病人看起來更像他們本人要的感覺。研究表明，在其他人看來，治療後的病人看要年輕幾歲，但填充物並不是時間機器。消除衰老是不可能的，甚至是不可取的。
既往觀點認為，光老化和時間老化會導致人體出現多餘的皮膚和皮下組織，這可以通過皮膚縮小來矯正，就像拉皮一樣。隨著填充劑的出現，老化的面部軟組織包膜被認為類似於一個「洩了氣的皮球」(圖1)。人們認為，通過添加填充物來替代脂肪流失，可以重新使肌膚變得緊緻。目前的觀點則是，萎縮區域的非特異性、瀰漫性再充盈不足以改善老化的皮膚。通過解剖學上適當的面部亞單位整形最能重塑有吸引力的、適合年齡的輪廓。填充物通常只是一部分，不但可通過注射，還可通過其他微創和侵入性技術來完成。
年輕的臉被表示為一個尖端向下的等邊三角形（圖2，A）。年齡相關的面部下垂將導致此三角形的方向倒轉。大體研究則證實了淺表面部皮下組織下的脂肪墊的存在。它的作用是橫向鎖定並垂直支撐真皮，然而上述作用將隨著長時間的重力影響而逐漸下降（圖2，b）。例如，眼下滑移導致淚槽凹陷和鼻淚溝，隨後向下和內側旋轉加重鼻唇溝。
種族差異影響皮膚的老化及其矯正[14，20-39]。與老年白人相比，老年非裔美國人面部(圖3,A)典型表現為面中部和眼瞼鬆弛，眶脂肪墊假疝和明顯的鼻唇溝。在頸部，頸椎角變鈍比皺紋更明顯。非裔美國人的臉傾向於顴骨發育不全和突出，因此在中面部進行注射或試圖掩蓋凸起可能是不合適的。
在拉丁患者中(圖3,B)，衰老會導致臉中部更厚、更豐滿，上、下眼瞼皮膚過度鬆弛，鼻唇溝可能變得更明顯，而下巴則經常凹陷。了解患者的種族起源對於應對他們衰老面部是很重要的，對於混血種族的患者，此情況則更為複雜。
種族差異意味著面部特徵的尺寸和方向不同。與白種人相比，亞洲人的嘴較寬，下頜骨較寬(圖3,C)。亞洲和非洲人的鼻子比白人的鼻子更寬，但鼻尖要小一些。典型的亞洲人的臉與白人的臉之間的差異很大。
老化程度影響神經調質的注射位置。那些五十多歲的人或者有嚴重的光損傷的人的額肌比較衰弱，為了避免眉毛下垂或「沉重」的感覺，他們很少治療額肌。靠近眉心或眼皮下方的危險區域，要小心地注射。如果鬆弛的下眼瞼的「下瞼牽拉試驗」陽性，就不要在中線注射以免鞏膜顯露。下瞼牽拉試驗是測試下瞼皮膚和肌肉彈性的一種方式，具體操作方法如下：捏起下瞼中心的皮膚離開眼球並釋放。如果皮膚自發地迅速收縮則為陰性，神經毒素注射在中下眼瞼可能會得到很好的耐受性。如果回縮緩慢則為陽性，表明彈性減弱，局部的神經毒素注射可能導致眼瞼外翻。年輕患者初始靜態皺紋可能預示著皮膚過早老化，毒素注射可能阻止其加深。年長的家庭成員的照片可以揭示可能的衰老過程。
填充物及毒素注射的時間分配
要點
填充注入很耗時，因為必須保持輪廓和對稱。
肉毒素用於緩解面部皺紋的相關工作包括注射前準備，毒素的選擇，再造和稀釋，以及面部繪圖。注射本身簡單快捷。然而，注射臨時預包裝的軟組織填充材料需要更多的時間，即使是注射一小瓶也需要付出與完成一個橢圓切行除術相同的經歷。必須避免過量注入並保持左右對稱。
基本注射技術:填充劑
要點
1、大多數可注射的填充物被置於皮下，更粘稠、更緻密的填充物則被放置得更深。
2、常見的注射技術包括連續穿刺法、直線法、網格線法、扇形法和儲庫型注射法。
3、為了糾正細微的表面線下隱藏的深層容積損失，填料是分層注射的。
4、填充物注入更多的是藝術，而不是科學，因此應將美學提升到消除特定線條和凹陷之上。
美國最常見的填充物(表I)是「線性填充物」，將填充物注入皮膚可立即修改輪廓。無論其化學成分如何，不同線性填料都可以根據流變學進行比較，流變學是描述其粘度(即阻力、流動性或厚度)和彈性(即粘性或結構)的流體力學術語。有些填充物較緻密，需要更多的力量才能從注射器中通過針頭噴射出來，這種更強的粘性和硬度影響著它們對病人造成的感覺，以及它們造成組織損傷(包括腫脹和瘀傷)的可能性。更緻密、更粘稠的填充物可被注射到皮下更深的地方，提供更大的結構支撐，其在體內的持久性也更強。
對於在注入填充劑之前清潔皮膚的適當方法以及是否常規需要清潔，目前還沒有共識。酒精和氯己定可能比碘伏更常用，這是因為碘伏會使衣服和皮膚變髒。一些醫生覺得患者只需要卸好妝，並用肥皂和水清洗治療區域就足夠了。面部皮膚是最常見的填充物注射部位，通常具有良好抗感染能力。而在非面部進行操作時，例如，在手部注射填充劑時，通常使用提前使用消毒劑。
因為「真皮填充劑」這個詞無處不在，特別是在整形外科文獻中，線性填充劑的注射深度(圖4)目前沒有明確的共識。事實上，幾乎所有的線性填充物都被注射進皮下，通常是真皮下面的皮下組織。深度注射可能會造成浪費，因為深層皮下空間是一個巨大的水槽，可容納大量的填充劑，而這些填充劑不會產生輪廓變化。皮內注射通常是技術上的失誤，會導致結節，其中，半透明填充物為紫紅色結節（丁達爾效應），白色填充物為膚色結節。皮內注射將引起填充物強烈的反流和注射障礙。當發生這種情況時，針尖應該重新放置到皮下。當然，也有例外情況，比如一些稀薄的線性填充物 (例如，德國法蘭克福的Belotero [Merz]) Pharma GmbH）以及不再使用的人和牛膠原蛋白就適合皮內注射。經驗豐富的注射者可以將少量(如0.01毫升液體)的低粘性填充物注入真皮層，以改善輕微的面部皮損，如輕微的痤瘡疤痕，但這不是常規的方法，並不推薦。
常用的注射方法包括「直線法」和「連續穿刺法」[8-19]。直線法 (圖5,A)，針插入一個銳角(＜90°)，然後橫向推進。注射可以是順行(從插入點開始，在針向前移動時順勢注射)或逆行(從針的最遠點開始注射)。順行注射有利於組織的水化剝離，這可以促進針的插入，而逆行注射則可增加注射的安全性。順行注射的好處是注射壓力可以自然地劈開組織面，並在需要的地方沉積填充劑，無需針頭或套管，就可以創建一個穿過平面或管腔的人工隧道。此外，由於填充劑流在針尖或套管尖之前的輕柔擠壓，組織損傷可以被最小化。相對而言，逆行注射可能更合適，這是因為它們提供了對填充劑放置的更多控制性，可將其精確地放置在操作者規劃好的預先存在的隧道中。此外，由於注射通道已經存在，因此可能需要更小的注射壓力就能將填充劑從注射器中排出。無論選擇哪種方法，在針穿過真皮層時都應避免注射，以避免留下小而可見的皮內結節。
連續穿刺法(圖5,B)是一種巧妙的獨特技術，由許多的微注射組成。每次注射都穿過真皮，然後擠出一小滴填充物進入皮下組織。然後將針取出，在稍遠的地方重新定位，並在此重複這個過程。與直線法不同，連續穿刺法不依賴於針在皮下的側向運動。
連續穿刺法的優勢包括(1)針刺創傷風險小，因為針刺進出時沒有可能劃傷血管的水平位移;(2)精確到每個軌跡;(3)適用於小缺陷。直線法的好處包括(1)每單位面積更少的皮膚入口點;(2)填料均勻、均勻輸送;(3) 進針更少，皮內注射的風險降低。
注射時的插入角度是醫生要優先考慮的問題。一般情況下，連續穿刺可能傾向於垂直插入，而直線法的插入角較窄，有利於側向推進。垂直插入之後可以進行橫向重定向，以啟用直線法。這種方法減少了皮內穿行，減少了真皮血管橫切的可能性。相反，垂直注射因為針尖的視覺效果不佳，可能會導致注射位置過深。
對於深在的大面積軟組織缺損，如雙頰萎縮，常用的注射方法包括「網格線法」和「儲庫型注射法」(圖5,C)。網格線法是呈直角交叉的線條。為了減少創傷，注入者可以選擇扇形布孔模式，即從一個注入點發出一條直線。在每一次穿刺之後，回縮針尖，重新定向幾度，然後再次向前推進。可以從幾個穿刺點蔓延成扇形，最終建立網格模式。
儲庫型注射則以完全不同的方式解決了同樣的問題。不同於將填充片分散在表面的皮下組織中，儲庫在缺陷中心的深處創建了一個填充結節。通過人工壓迫將其均勻展開。每個部位只須注射一次，儲庫可以幫助減少針刺相關的疼痛、瘀傷和可觸及的真皮結節。然而，儲庫的擴張會引起疼痛和瘀傷。因此，多個較小的儲庫注入可能是首選。口腔內儲庫注射可能會進一步減少皮膚損傷，但這種注射可能不夠精確，細菌容易定植。當口腔菌群進入皮下時，還會產生對抗生素有抵抗的生物膜。
用利多卡因稀釋填充料被用於控制疼痛和調整填料的密度。透明質酸衍生物填充劑(如Restylane, Juvederm)和可注射的羥基磷灰石鈣(Radiesse)也被美國食品和藥物管理局(FDA)批准與利多卡因聯合使用，並供應預混注射器。外標籤的修改包括使用額外的利多卡因進一步稀釋，使用母接頭的注射器適配器。填充物被稀釋時，要小心確保混合物的溶質一致性。高質量的ring也有助於修復表面缺陷和減少瘀傷。添加利多卡因不影響填充功能[45,46]。非常稀的注射液由於主要組成部分是利多卡因，因此將被重吸收入血，這也導致患者需要後續的修補。
不同的填充物可適用於不同的缺陷。例如，細的線性填充物可覆蓋在鼻唇溝的摺痕上。較緻密的填充物可注入皮下組織中以改善深部皺紋，較稀薄的填充物則可推入真皮下以消除細紋。我們可以使用不同的填充材料或不同的稀釋劑來完成分層治療。
與之相似，不同適應症可能需要不同的技術來進行治療。例如，痤瘡疤痕可以通過連續穿刺進入網狀真皮或皮下淺層進行修復。鼻唇溝可以通過多種方法直接矯正，包括連續穿刺、直線法或使用不同的填充物對整個區域的不同層面進行網格狀注射。面上部和面下部的擴大則可能需要網格狀，扇形，甚至儲庫式注射來雕刻面部輪廓。淚槽或鼻淚溝的眶下矯正最好是通過穿管的直線穿刺完成，這樣可以減少注射口的數量，從而減少意外的皮膚創傷，如瘀斑等。
面部皮膚是由軟組織連接的平面投影的三維結構。這個複雜的多層結構可通過意想不到的方式發生形變。例如，口腔連合處的嘴角紋可能對填充劑沒有反應，進一步注射甚至會使其加深。因此，在薄組織區域或過度鬆弛的區域，安全的做法是每隔幾周或幾個月少量注射。通過這種方式，注射處的軟組織支架逐漸加強。可吸收材料的空隙提供了額外的注射材料填充空間。注射技術已經從專注於填充特定的凹陷轉變為更分散的立體化，重塑面部。經驗豐富的注射者可使用填充物處理整個「區域」，增加中上臉頰使太陽穴飽滿，淡化口腔周圍的皺紋；增加上臉容積從而恢復年輕的面部輪廓，同時可以淡化鼻唇溝。區域注入也有其局限性。例如，再多的上面部填充也不能完全模餬口周線、鼻周線和眶周線，這需要一定程度的直接矯正。
雖然基本的填充技術很容易解釋，填充的位置仍然是藝術而不是科學。頻繁的練習，加上比例感，讓熟練的注射者創造出自然的、適合年齡的輪廓。雖然足量填充物很重要，但填充物並不是越多越好。過度填充可能會以形成卡通形象的代價來掩蓋衰老。
大量的填充劑的線性深度注入會以不可預知的方式擴散，有時會導致區域的成功提升，有時會降低療效和在不需要的位置上增加體積。流行影響了軟組織填充方式的選擇，近年來年輕女性更強調上臉頰的飽滿而不是以前流行的厚嘴唇。然而，大多數患者更喜歡一種自然的外觀，因為它能掩蓋明顯的衰老跡象，從而減少去看皮膚科醫生的次數。
基本注射技術:毒素
要點
1、神經調質注射常用來減少面上部的皺紋，包括垂直眉間皺紋，水平前額皺紋和魚尾紋。
2、通常治療的肌肉包括額肌、眉間肌肉、皺眉肌和眼輪匝肌
3、小直徑的短針可以減少注射創傷
濃度越高的神經毒素溶液對皮膚的影響較注射點更近(即作用暈越窄)，稀釋度越高的溶液對皮膚的影響越遠(即作用暈越寬)，但影響程度相對較小。
肉毒素用於面部除皺的技術是由Jean和Alastair Carruthers這兩位先驅發明和改進的[8-19]。肉毒素最初的皮膚病學應用包括減少上面部的皺紋，尤其是眉間、前額和魚尾紋。
注射通常對稱地在上面部，通常位於前額、眉間肌、皺眉肌和眼輪匝肌。短的、小直徑的針尖銳地呈直角插入可使穿過的血管較少，從而使皮膚表面注射的擦傷減少。雖然在骨膜處進行較深的注射可能會發出令人不安的聲音，但可以使注射部位的皮內丘疹最小化。而是否更深層注射可使維持時間更長還不清楚。
最小有效劑量用於避免不必要的結果，如不對稱，眉毛或眼瞼下垂，外翻，或嘴唇不對稱。因為解剖變異不大，面部肌肉注射肉毒素不用電生理學指引。而可以直接利用外部解剖標誌來替代。注入的常見配置可以用模式圖表示。
重構量、稀釋量和注入點的作用距離是相關的概念。A型肉毒素，無論是ona-， abo-，還是inco-，製造商提供的都是脫水的產品，無論是每100單位瓶的ona-和inco-和每300單位瓶的abo-，注射前必須與無菌生理鹽水混合，用於稀釋用的鹽水的體積差別很大，從1毫升到10毫升不等。再次強調，越濃的溶液對注射點周圍的作用暈較小。
如前所述，注射治療是用來提升面部美感的，因此要與病人年齡、種族和性別特徵相符。此文僅僅只是向各位粗略介紹了相應的基礎技術。
參考文獻略
https://doi.org/10.1016/j.jaad.2018.01.034
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