Cerrene N. Giordano, MD , Seth L.Matarasso, MD , and David M. Ozog, MD Detroit, Michigan, and San Francisco,California
主題人負責人：王剛； 審校：王俐； 翻譯：馬秋英
學習目標
完成學習後，參與者應能夠將肉毒素與尚未上市的新興產品進行比較和對比; 討論適當的神經毒素適應症超範圍的使用; 列出其他醫學專業中神經毒素的非美容用途; 並描述如何將神經毒素治療與毒素，雷射和填充劑安全有效地結合在一起，同時最大限度地減少併發症
公開性原則
編輯
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作者
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策劃者
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神經調節介質的治療使用和化妝品應用已經被證明是非常安全的。雖然美學和功能不良反應事件不常見，但醫師和病人在治療前必須意識到每個解剖區域都存在風險。現在肉毒桿菌的治療用途包括多種專業和多種適應症。新的美學指徵也逐漸發展起來，並且利用組合療法來抵禦全球老齡化效應的例子越來越多。在繼續醫學教育系列的第二篇文章中，我們回顧了不良事件的預防和治療，治療和新穎的美學適應症，爭議，並簡要概述聯合療法。
關鍵詞：可溶性肉毒桿菌 不良事件; 肉毒桿菌毒素；爭議; 化妝品應用; incobotulinum;神經調節介質;神經毒素; onabotulinum; 治療用途
治療適應症
關鍵點
肉毒素的治療使用已跨越多個專業。
皮膚科醫生使用神經調節劑治療出汗、潮紅、預防疤痕等疾病。
其他強調用神經調節劑治療疾病的專業包括精神病學，神經病學，眼科，胃腸病學和泌尿科/婦科
範圍之外的使用也很常見，新的使用也在持續的研究之中。
對產品有超敏反應和注射部位的感染是絕對禁忌症。
使用神經調節劑的關於毒素潛在擴散和相關不良事件有黑框警告。
自發現肉毒桿菌毒素以來，適應症迅速擴大至多個專業，包括神經病學，眼科，皮膚科，胃腸病學，精神病學和泌尿科1。表1、圖1和圖2顯示肉毒桿菌毒素的非皮膚病學適應症和正在進行的研究。以下針對每種A型肉毒素藥物回顧了許多皮膚病學適應症。值得注意的是，對於incobotulinum的比較試驗很少; 因此，每個適應症的數據有限。
美國食品和藥物管理局批准的適應症
肉毒素經美國食品和藥物管理局（FDA）批准用於治療腋窩多汗症，眉間紋和魚尾紋
多汗症 肉毒桿菌毒素廣泛用於局部多汗症的治療，並被FDA批准用於治療對局部治療無反應的嚴重腋窩多汗症。該過程引起患者不適很小，並已被證明具有很大的臨床成功率， 改善了患者的生活質量16-18。每側腋窩用onabotulinumtoxin平均劑量為50單位16,17,19。效果持續時間從2至24個月不等; 然而，最近的數據表明隨著肉毒素注射的重複次數增加，功效的持續時間增加。第一次注射持續時間中位數為5.5個月，最後一次注射為8.5個月（平均4次注射）20。注射毒素已成功治療了腋窩惡臭（狐臭），但效果是也是短暫的21。
手掌多汗症是一種常見的適應症超範圍部位的治療22。治療效果小於腋窩治療效果23-30。在厚厚的肢端皮膚中，肉毒素注射後的疼痛可能是一個重要的限制因素22。用冰/冷，振動，局部麻醉劑，神經阻滯（例如Bier阻滯）和頻繁的改變針頭等預處理可以減少患者的不適31。平均來說，反應持續時間為6個月32,33，反覆治療可能會增加持續時間34,35。不同的研究顯示劑量有差別，其中每隻手用50至100個單位的onabotulinum 和 incobotulinum，每隻手用100至240個單位的abobotulinum都可出現恰當的結果toxin24,36-38。已有報導握手的力度有輕度下降，但感覺並沒有變化39。
肉毒素成功用於發汗類疾病的治療已有報導，包括Haileye-Hailey疾病40，胸部交感神經切除術後面部和背部容易出現補償性多汗症41-44，並且有報告稱與Frey症候群 (咀嚼期間由於腮腺損傷而在臉頰上出汗）45，鼻紅粒病（鼻出汗）46，和色汗症（彩色的面部汗液）相關的成功治療47。
眉間紋/魚尾紋 2002年，美國FDA批准肉毒素第一個美容用途是治療眉間紋48。從那時起， 儘管臨床上的適應症和用途廣泛，但魚尾紋的治療是另一個僅被批准的美容適應症，這些將在下面分別總結闡述。Abobotulinumtoxin和incobotulinumtoxin也已經批准用於治療眉間紋，但尚未被批准用於治療魚尾紋，這些部位的治療已經證明了onabotulinumtoxin能產生相似的效果49-52。眉間紋的平均劑量約為10至40單位的onabotulinumtoxin/incobotulinumtoxin（50-80單位的abobotulinumtoxin），但治療必須個體化到患者的解剖部位，肌肉質量和性別53,54。魚尾紋通常需要10至30單位的onabotulinumtoxin/incobotulinumtoxin （20-60單位的abobotulinumtoxin），根據皺紋扇形程度，注射點數目和位置會有個體差異45,55。與許多其他面部美容區域一樣，治療效應持續約4個月；然而，有數據表明，隨著時間的推移，治療次數的增加導致重複治療之間的間隔時間更長49,56。這些部位治療的患者滿意度仍然非常高54。
美國食品和藥物管理局未經批准的適應症
非皮膚病學認可的用途包括斜視，眼瞼痙攣，子宮頸肌張力障礙，上肢痙攣，慢性偏頭痛，膀胱過度活動症和尿失禁。美容醫學中的適應症超範圍使用的包括提眉57,58，擴眼59，下頜塑形60，減小手術瘢痕61，縮小頸闊肌帶62，口周紋，咬肌減少和手掌多汗症22。下面會討論一些與皮膚病更加相關的用途。
化學提眉 單獨的眉間注射導致立即的側眉抬高，接著治療12周後中央和內側眉毛抬高58。作用機制涉及毒素擴散和額肌的內側下纖維的部分失活，從而使上部和側部的肌肉纖維的緊張度增加。導致眉毛抬高。為了進一步的顳眉抬高，針對眼輪匝肌的外側上纖維63,64分別導致中線平均增益為1.02mm，外眥線為4.83mm。針對眉間複合體和眉毛的側尾部能使眉毛均勻的提升53。
露齦笑 過度的牙齦暴露。「露齦笑」被定義為微笑≥2毫米的牙齦暴露65，從美容的角度來說患者可能對此不滿意（圖3）。唇部上提肌肉（提上唇鼻翼肌，提上唇肌和顴肌）的過度活化是主要的因素。肉毒素注射66每個鼻孔的側面約3至5毫米可以減少牙齦的暴露67。要改變注射技術適合露齦笑類型。 Mazzuco等68確定了4種不同類型的露齦笑，包括前，後，混合和不對稱。劑量範圍從onabotulinumtoxin65-67總量4至6單位到 每側用abobotulinumtoxin682.5至5單位。平均而言，患者達到75％至85％的改善，效應持續時間平均3至6個月65,66,68。不對稱的微笑，微笑困難或降口角肌的過度活躍導致下陷的口角都是肉毒素注射的不良事件，其中大多數可以通過進一步的注射神經調節劑來校正68。
咬肌 一張年輕的臉通常顏面上部的豐滿，下頜骨逐漸變細（心臟形狀），而咬肌肥大可能導致臉下部有下墜的外觀。韓國文獻首先報導了注射肉毒素對面部塑形62,69-74（圖4）。最終的美容效果可能需要接受幾次治療，花幾個月的時間才能完全實現面部輪廓的變化，因為改變主要是由肌肉萎縮引起的。
為了定義注射安全區域，避開笑肌72，75，要定位這個大肌肉的位置。患者主動咬緊牙齒後通過觸診來識別肌肉的前部和後部邊界。為了描繪上邊界，可以從耳垂到同側口角繪製一條假想線，下頜骨的下邊界作為咬肌下邊界。根據肌肉的質量，直接在變形區域的肌肉腹部，後外側角69,72,73或下頜角邊界以上注射3到6個點.71,76患者滿意度評分特別高，在注射後6〜10個月時為80％~97％69,76。雖然咬肌縮小少見的併發症是唾液腺增大77，但是腮腺和下頜下腺的肥大也已經能使用肉毒素成功治療。應該告知患者可能伴隨口腔分泌物的減少，導致口乾。
拉皮術 拉皮術是將毒素注射到頸闊肌中的一種變化，也是為了削尖下巴。它從頸闊肌治療發展而來，但初始結果不穩定78。注射僅針對頸闊肌後上段。 採用約1至2cm的四次注射，沿著肌帶的長度向下延伸79，第二次的4次注射從下頜角延伸到後頸闊肌帶的起始處53，78，79。
身體塑形（腓腸肌注射） 過度肌肉化的小腿可能比較男性化，在女性患者群體中是不需要的80。神經毒素注射已成功用於小腿肚內側塑形80，81（圖5）。 注射到腓腸肌的內側頭部，劑量範圍為每個側面onabotulinumtoxin81 32個單位至肉毒桿菌毒素abobotulinumtoxin80360單位不等。該劑量主要取決於患者踮起腳尖時收縮的腓腸肌肌肉的總體尺寸81。大約1至3周開始，通常可以觀察到小腿內肌肉的減少，該反應能維持6到8個月80， 81。沒有觀察到功能障礙或全身副作用。
治療玫瑰痤瘡/潮紅 與玫瑰痤瘡相關的面部紅斑和與潮紅的治療包括血管雷射和局部α-腎上腺素受體激動劑82。外用藥物靶向治療包繞血管壁的平滑肌中的α-腎上腺素受體。效應是短暫的，只持續約12小時83,84。肉毒素具有相似的作用機制，已經成功的治療面部，頸部和胸部潮紅，效果持續長達3個月85-89。
手術和疤痕預防 異常的傷口癒合和增生性瘢痕形成常見於靜態和動態張力高的部位。如果張力和運動可以最小化，可能會改善美觀。當與安慰劑相比時，圍手術期注射肉毒素至瘢痕擴大的面部肌肉顯示出顯著優勢的結果90-94。使用安慰劑對照觀察瘢痕的化解可以發現，在手術後早期注射肉毒素於甲狀腺切除術瘢痕部位，最終使瘢痕外觀顯著減少95。另外，某些類型的瘢痕（高低不平的痤瘡疤痕，輕度肥大性瘢痕或萎縮性瘢痕）被面部運動擴大，用神經毒素治療之後可能變得不太明顯96。單一研究表明，肉毒桿菌毒素治療瘢痕疙瘩與皮損內注射去炎松具有相同的功效97。肉毒桿菌毒素治療疤痕的機制逐漸被闡明，目前的體外實驗數據表明肉毒素能直接抑制成纖維細胞向肌成纖維細胞分化98。
禁忌症
根據FDA批准的包裝標示，唯一的絕對禁忌症是已知對肉毒桿菌毒素或藥劑中任何成份的超敏反應以及擬注射部位的感染，包括對逼尿肌內注射時的尿路感染或尿瀦留。
對於有神經肌肉疾病或預先存在吞咽困難或呼吸困難的患者，應該避免對有嚴重肌無力、吞咽困難和呼吸障礙的患者進行治療。該藥劃歸為C類藥物，妊娠，備孕或哺乳期的婦女和12歲以下的兒童是相對禁忌症。雖然有懷孕時注射肉毒桿菌毒素病例，未證明對胎兒有害，但不推薦無進一步的驗證研究就進行該治療99-101。服用幹擾神經肌肉的藥物的患者應當小心，因為可能會加強肉毒桿菌毒素的作用。這些包括氨基糖苷類抗生素，膽鹼酯酶抑制劑，琥珀醯膽鹼，筒箭毒鹼樣去極化阻滯劑，硫酸鎂，奎尼丁，鈣通道阻斷劑，林可黴素和多粘菌素102。避免注入現有的炎症性病變，如痤瘡，牛皮癬，接觸性皮炎和特應性皮炎。雖然不是絕對的「禁忌症」，但是對治療有不切實際期望的患者建議重新考慮。
上市後的安全數據促使FDA發出黑框警告，指出毒素的潛在傳播，導致「吞咽和呼吸困難，可能危及生命」，發生在初始治療後數小時至數周之內。大多數這些事件來自肉毒桿菌毒素對於子宮頸肌張力障礙和肢體痙攣狀態的治療，用於美容用途的罕見的系統性事件是在使用過高劑量的情況下發生的103或易患併發症的潛在醫學病症的患者104,105。雖然不太可能，但是還是建議在治療前討論並記錄黑匣子警告。
聯合美容治療：皮膚填充，雷射和光照
關鍵點
神經毒素和軟組織填充的聯合治療提供了更大的改善和持久的結果與靜態面部皺紋
理想情況下，在進行填充劑之前注射毒素並短時間等待可以減少所需填料的總量; 然而，為方便起見，許多患者喜歡在同一療程中治療
神經毒素與基於能量的治療設備相結合優於任何一種單一模式
與肉毒素治療同時進行燒蝕性雷射表面再生治療時需要小心，並且術後水腫可能引起不必要的擴散
與填充物的協同作用
神經毒素不能改善面部老化的各個方面，特別是體積減少。通常使用皮膚填充劑來糾正軟組織缺陷，並且聯合填充物與神經毒素可以更有效率地和有效地治療處理全球老齡化的影響106-110。
面上部（前額和眉間）的治療最初是注射神經毒素治療，但是越來越多的使用聯合治療101。神經毒素使肌肉和組織固定後會使皮膚填充物降解更慢。這樣可以減少毒素治療的頻率，同時使病人更加緩慢和自然地回到填充物消失時的基線狀態108，111。
還研究了聯合毒素和填充劑使面部年輕化，並具有類似的持久效果121,113。聯合治療患者的滿意度較高，副作用特徵與任一治療相當106,112,114。
毒素和填充劑可以在同一治療期間施用。理想情況下，最初注射毒素是有利的，然後當肌肉完全麻痺時以利於軟組織填充時患者返回。系列注射的分期經常可以減少所需填充物的總量。
雷射和光照的管理
神經毒素也與雷射或光療法結合使用。在體外肉毒桿菌毒素85℃滅活15。理論上，這降低了雷射治療的療效，但實際情況相反。當神經毒素在剝脫性雷射表皮修復或強脈衝光療法前1〜7天內注射，聯合治療減少皺紋的效果已被證明優於單獨使用基於能量的設備161-118。此外，上皮再生和肌肉失活可能會更快。通常，毒素不應與剝脫性雷射同時進行，因為雷射手術和術後水腫可能導致不必要的擴散。然而，如果同一天進行聯合治療，建議首先進行剝脫性雷射治療，再做毒素注射119。
神經毒素聯合的二極體（800nm）脫毛雷射治療腋窩多汗症已被研究。在神經毒素注射前1周雷射治療組或神經毒素後立即雷射治療組之間無明顯差異120。
剝脫性雷射正在被研究作為潛在的經皮藥物輸送裝置121,122。魚尾紋用CO2點陣雷射處理後立即用一定濃度的肉毒素局部應用於雷射處理後再用安慰劑處理組對比，在1周和4周時眼周皺紋明顯減少。
不良事件和併發症：預防，診斷和治療
關鍵點
注射部位不適，紅斑，瘀傷和臨床頭痛是最常見的副作用
注射到毛囊皮脂腺單位可以減輕疼痛
許多功能/美容不利的不良事件可以通過非常表淺，小劑量注射來預防
吞咽困難，聲音嘶啞和頸屈肌無力是注射頸闊肌的罕見風險
神經毒素一直被證明是非常安全的。大多數反應是注射技術，劑量或體積的後果，真正的過敏反應非常罕見105,124-129。最常見的副作用是輕度和短暫的，包括注射部位不適，紅斑，瘀傷，臨時性頭痛，長期的偏頭痛很少102,130，上瞼下垂，外翻和復視是一些功能性但不常見的不良反應131,132。與安慰劑相比，治療組更常見到眼瞼感覺障礙（沉重或緊張），眼瞼水腫和上瞼下垂133。在最近的一項多中心研究中，6200（0.03％）神經毒素手術中只有2例導致併發症（血腫和上瞼下垂），進一步支持其顯著的安全性134。隨著經驗豐富的注射者對面部肌肉解剖和功能的認識增加以及對神經調節劑擴散和活動的意識增強，致使技術上改進，不良事件發生率可能下降135。
常見的局部反應
任何經皮注射都有瘀傷的可能。理想情況下，患者在注射前1周內應避免使用阿司匹林，含阿司匹林的藥物或非甾體抗炎藥，以減少瘀傷的發生。充分的照明，以提高可見度和拉伸皮膚，特別是在高度血管區域，可以進一步最大限度地減少瘀傷102。注射部位的手動按壓和冰的應用也可以最大限度地減少即將出現的瘀傷。 當發生瘀傷時，脈衝染料雷射可以加速恢復136。
減小不適的方法有使用局部麻醉劑，使用小規格（30-32）針，用抑菌鹽水重懸，針插入期間捏住下面的皮膚，緩慢注射溶液，並將針插入毛囊皮脂腺單位137，138。
眼瞼和眉下垂
眼瞼下垂最常見的是毒素通過眶隔膜擴散所致，上瞼提肌麻痺138-140（圖6）。 這種風險可以通過以下方式最小化：皮下注射外側皺眉肌肌肉，避免注射在上眶緣上方1 cm區域，保持較小的注射量，並鼓勵注射後數小時內自主肌肉收縮，以增加肌肉吸收並儘量減少擴散 131,138。如果發生上瞼下垂1至2毫米，則是短暫的，持續約2至4周138,139。可用α-腎上腺素能滴眼劑（如阿普洛星或去氧腎上腺素）治療，以刺激上瞼米勒肌的肌肉收縮，導致睫毛邊緣升高141。每天應用3次，直到毒素的作用消散138，139，142。
眉下垂是由於額葉肌肉過度治療或處理眉間肌時彌散引起的。這可能會導致「面具樣」的臉部，眉毛可能會掉在眼睛上，從而產生「戴頭巾」的外觀138。額肌主動收縮時，注射液應保持在最低前額褶皺之上。注射深度可能影響毒素擴散143,144，但結果不穩定144,145。當處理額肌時，重要的是將眉毛保持在具有自然拱形形狀的中性位置。這可以通過同時治療眉間複合肌群的降眉肌群（皺眉肌和降眉間肌）來實現。也應該考慮到眼輪匝的側向纖維15，102。
當處理單獨的眉上提，額肌時，另一個不好的結果是''古怪的''或橫向升高的眉毛（Mr. Spock眉）。 如果額肌兩側的纖維注射不適當，則會發生這種情況。中央額肌活動減少，內側眉毛向下拉，而側眉仍然能夠向上收縮。為了糾正這一點，可以將小量的毒素注射到完整的額肌兩側的纖維中138。
魚尾紋
瞼外翻，復視和下眼瞼下垂是罕見的併發症，認為是深入外側眼窩1釐米的結果，引起外直肌的麻痺141,146。上唇下垂可能發生在注射太深或太接近顴弓下緣，無意中影響顴肌102。注射前積極的微笑可以證明顴骨對魚尾紋的主要作用; 然而，患者在注射期間不應該積極微笑，以避免注射至顴肌主要肌群附近，並進一步降低疏忽注射的風險。這些併發症中的每一種都可以通過小劑量，非常表淺的注射來防止發生。
下部/面中部注射
在顴弓以下的注射產生的美學效果通常不如面部上三分之一部位注射。此外，不良反應既可以是美容方面的，也可以是功能性的。因此，這些領域只能由具有全面了解面部解剖學知識的醫師處理，給初次注射毒素的患者治療更要謹慎。
注射「鼻皺紋」必須在鼻唇溝上方的側鼻側壁上保持一定高度，以避免無意中注射至提上唇肌，導致上唇下垂102。
如果注射頦肌太偏的話，或者如果降口角肌注射太偏內側，則每次都會影響下唇方肌147（圖7），則可能會導致微笑不對稱。 雖然患者可能不願意接受額外的毒素治療，但可以通過注射對側下唇方肌來完成矯正。口輪匝肌的注射應保持表淺和小劑量，以防止唇括約肌無力和不能適應充分的噘嘴102。注射咬肌肌肉肥大時的主要考慮因素是削弱其上覆蓋的笑肌，使其微笑受限制75。
頸闊肌效應
毒素擴散到喉部肌肉或直接注射到胸鎖乳突肌中可影響頸部屈肌肌肉導致吞咽困難，嘶啞和肌無力148,149。報導注射50〜200單位的肉毒桿菌毒素A後1〜2周可發生輕度無力150。嚴重的無力和吞咽困難通常來自大劑量治療頸椎肌張力障礙（平均值，184單位）151。這些可以通過使用較小劑量（30-60個單位）152,153和精確的頸闊肌內毒素注射來避免。如果發生肌無力，患者可能需要心理支持，安慰，並且可能需要飲食輔導來幫助吞咽。 該反應是暫時的，並不表示全身中毒，因為致死劑量估計是3000單位以上154。
爭議
關鍵點
中和抗體的發展比以前推測的更複雜
A型毒素的抗體可能並不總能抵抗其他血清型（如B型）
應為所有醫師和非醫生注射者建立和執行適當的培訓要求
肌肉萎縮仍然是關於肉毒桿菌毒素的美容使用方面的有爭議的話題
中和抗體
原始理論是循環中的中和抗體靶向中和外源性複合蛋白，1997年，Allergan（Botox的製造商）降低了蛋白質負載量，導致免疫原性降低48,102,155。最近的證據表明，抗體還結合毒素本身的各種表位，許多抗原區域與突觸體結合區域重合，從而阻斷毒素結合神經元細胞的能力156。
我們推測免疫原性是劑量和治療持續時間依賴性的，因為許多病例需要高劑量的治療157-160。meta分析報導，中和抗體形成在肌張力障礙（20％），痙攣（5.9％），泌尿系統患者（2.7％） ，其他適應症（包括美容用途）佔所有治療8525例患者的1.1％161。有意思的是，3.5％的臨床應答患者具有中和抗體，53.5％的非應答患者具有可檢測的抗體。這強調了很難將抗體與臨床應答相關聯，並且意味著另一種耐藥機制。
有一些零星的病例報告描述了美容相關文獻中的繼發免疫原性162-167。A型毒素的抗體可能並不總能抵抗毒素的其他血清型，但是可能存在部分耐藥，導致臨床持續時間縮短168,169。
在兔子模型中，重複注射incobotulinum毒素（無複合蛋白），並沒有顯示中和抗體的發生135，證實抗體相關二次治療失敗的發生率降低170-175。然而， 臨床報導，有患者用abobotulinum預處理多年後仍對incobotulinum毒素有抵抗效應176，177。
非醫師注射者
執行肉毒素注射的非醫務人員人數迅速增加178-180。在許多省份，通常接受過培訓或有資格執行這些程序的人很少181,182。非醫生注射者的培訓包括有實際經驗的醫生培訓，在線課程學習，甚至到自我訓練183。在一項調查中，評估大眾對注射資格的理解（包括肉毒桿菌毒素注射），首選皮膚科醫師和整形外科醫生（合併89％）184，只有1.8％醫師助理和護士從業人員被選中。在對整形外科醫生進行的電子郵件調查中，77％的受訪者認為在注射肉毒桿菌毒素方面的能力護士不如整形外科醫生和皮膚科醫師132。大眾對非醫師注射者缺乏信心可能是由於希望醫生執行手術，對非醫師操作者進行美容操作是缺乏信心，或與非醫師操作者過去的負面經驗有關184。患者報告了3個重要因素：經驗，培訓和注射者的醫療專業素養185。皮膚手術和美容操作是所有皮膚病醫師實習期的核心課程的一部分186，並有許多實習期後專業培訓的機會187,188。最後，對非醫生操作者的訴訟數量有所增加，特別是雷射手術2。為確保患者的安全和一定的滿意度，操作者需要進行適當的培訓，需要建立實踐指導方針，同時患者教育的也應該放在第一位182，183。
長期影響
另一個爭議是重複注射肌肉萎縮的潛在風險。雖然萎縮是治療像咬肌和腓腸肌這樣的大肌肉時所需的終點，但這不是治療小的面部肌肉時的目標3。在一項小型研究中，用磁共振成像評估注射onabotulinum20單位的肌肉反應，在注射後4周，接受治療的患者在降眉間肌體積減少46％至48％4，儘管臨床效果在6至10個月內就恢復了，體積減少仍然穩定保持了1年。對照組未觀察到體積減少。
醫學文獻中報告了肉毒桿菌毒素的其他影響。在偏頭痛患者中，肉毒桿菌引起的皺眉肌和顳肌的肌肉萎縮已引起關注5,6。此外，手掌多汗症治療後發生內在的手部肌肉萎縮7。這種萎縮能完全恢復，表明肌肉萎縮是一個暫時性的影響。
二維超聲，磁共振成像體積分析和組織學評估顯示肌肉萎縮能於單次美容注射後6個月至1年恢復8。已經假定在較高的劑量下，萎縮和可收縮蛋白的重塑可能不是完全可逆的。在另一種動物模型中，阻滯的神經肌肉接頭的恢復在90天內達到75％9。在接受單側咬肌注射的兔子的研究中，麻痺導致咀嚼時骨骼結構的負載不足，其中對顳下頜關節的影響是顯著的，並會引起持續的骨質疏鬆10。
總結
使用神經調節劑繼續對醫學進行革新。這些藥物具有吸引力的特點來自於其顯著的安全性，微創的方法和醫生整體使用的方便性。皮膚病學和非皮膚病學文獻中的新適應症不斷出現，擴大了這些產品在多個專業領域的實用性和普及性。隨著對更年輕的外觀的需求不斷增加，神經調節劑將與其他療法一起發揮重要作用。
J Am Acad Dermatol 2017;76:1027-42.© 2016 by the American Academy of Dermatology, Inc.
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