跨省異地就醫不能自由行,外出事先參保地備案,結算執行就醫地目錄

2021-01-13 北晚新視覺網

跨省異地就醫住院費用直接結算是近兩年醫保事業的一件大事,這一服務讓流動人員的就醫報銷有了充分的保障。截至今年5月底,跨省異地就醫定點醫療機構數量為18082家,二級及以下定點醫療機構15430家,國家平臺備案人數達418萬人。當月跨省異地就醫直接結算22.1萬人次,醫療費用53.5億元。

由於知道有了跨省異地就醫直接結算的政策,於是很多跨省務工、出遊、探親或養老的人便「放心大膽」地出門了。其實,跨省異地就醫不是說事先不做任何準備,隨便到了哪裡看病都能直接結算的,有幾個注意事項需要提前做足功課,否則就會遇到各種障礙。

跨省就醫前必須先到參保地備案

參保人員需要注意,跨省異地就醫住院費用直接結算必須先到參保地的經辦機構進行備案。很多人會疑惑:為什麼非要先去做備案呢?直接結算不就行了嗎,何必多此一舉?記者了解到,之所以把備案作為跨省異地就醫直接結算的前置條件,主要是為了提高患者跨省就醫的可靠性和成功率。

據介紹,患者到省外醫院就醫,涉及聯網結算的主要有兩個時間點:

一是辦理入院登記時,此時患者的信息需要通過國家結算系統傳回參保地進行確認,參保地確認以後再傳回醫院,醫院得到參保地確認的信息以後,完成直接結算病人的入院登記。

二是辦理出院結算時,患者的信息和相關費用信息需要傳回參保地來計算待遇,再傳回醫院,醫院完成與病人直接結算。而建立事先的備案制度,可以精準鎖定跨省異地就醫人員,極大提升系統響應速度。

同時,備案還可以將參保人員身份認定、待遇類型確認等提前完成,將基金支付歷史記錄、個人帳戶金額,以及最新聯繫方式等相關信息事先採集起來,將影響直接結算的隱患儘量消除在備案的過程中,從而可以更好地保證持卡入院登記和出院結算一次成功,有利於老人安心在外居住、患者放心就醫。

國家醫保局的官網上有異地就醫專欄,參保人員可以通過網站查詢異地定點醫療機構、登記備案情況、異地就醫經辦機構、跨省異地就醫費用、社會保障卡服務渠道、統籌區開通信息等。

鼓勵各地提供網絡、APP等備案渠道

儘管跨省異地就醫已經實現了住院費用的直接結算,但有些醫院還沒有開通直接結算服務,而且辦理備案手續有些繁瑣。

國家醫保局、財政部近日發布了《關於切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》。《通知》要求,2019年底前,力爭將全國85%以上三級定點醫院、50%以上二級定點醫院、10%以上其他定點醫院接入國家異地就醫結算系統,基本滿足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。隨著統一的國家醫療保障信息平臺建設,2020年底前,基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算。同時,鼓勵省級醫保部門探索建立統一的省級備案渠道,提高備案工作效率。鼓勵各統籌地區學習推广部分地區備案工作「零跑腿」「不見面」做法經驗,為本地參保人員提供至少一種有效、便捷的備案渠道,如電話、網絡、APP等。

直接結算執行就醫地藥品目錄

另外,還有一個重要的事情需要注意——跨省異地就醫住院費用直接結算和手工報銷時,基本醫療保險結算基金起付標準、支付比例和最高支付限額均執行參保地政策。

但是,直接結算執行就醫地基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準,手工報銷仍執行參保地目錄範圍及有關規定。也就是說,如果參保人員的參保地是北京,但在上海居住期間產生了醫療費用,雖然支付比例是按北京的標準執行,但哪些藥品、診療項目可以報銷,哪些不可以報銷,就不是按北京的標準了,而是執行上海的規定。這裡列出幾個人員流動相對頻繁的幾個大城市的醫保特殊規定,參保人員如果要到這幾個地方去,需要先做好功課,了解當地的政策。

■廣州市

白內障人工晶體等報銷標準有限額

廣州市醫保參保人員進行白內障手術發生的人工晶體材料費用,按不高於1800元/個的標準納入統籌基金支付範圍;參保人員住院治療發生的符合規定的人工耳蝸費用,按不高於76000元/個的標準納入統籌基金支付範圍。此外,廣州市暫未對其他高值耗材制定相關的限價政策或支付標準。

■上海市

部分耗材個人先付20%或30%

對於人工晶體、心臟瓣膜、冠狀動脈疾病診斷與介入治療使用的導管和腔內支架、外周血管和神經血管疾病介入治療材料、胰島素注射筆用針頭,使用國產或合資所發生的材料費,先由參保人員按20%比例現金自付;使用進口所發生的材料費,先由參保人員按30%比例現金自付;其餘費用再按基本醫療保險的規定支付。

對於心臟起搏器、人工關節、骨內固定材料、先天性心臟病介入治療材料、門診用造口袋、腦起搏器,採取最高支付限額納入報銷範圍的辦法。

■江蘇省

醫療服務項目分甲乙丙三類報銷

江蘇省基本醫療保險醫療服務項目目錄,實行統一編碼、分類管理,將醫療服務項目分為甲、乙、丙三類,即參保人員不需先行自付,發生的醫療費用全部納入報銷範圍按規定比例報銷的為甲類;參保人員對發生的醫療費用需要先行自付一定比例,剩下再納入報銷範圍按規定比例報銷的為乙類;基本醫保基金不予支付的為丙類。對納入醫保支付範圍的醫療服務項目除外內容(允許單獨收費的特殊醫用材料或高值耗材)醫保支付等級、比例與該醫療服務項目一致,具體的支付標準由各地確定。

外省人員在江蘇省就醫發生的乙類部分特殊醫用耗材的個人自付比例和支付限額,即費用在5萬元以下(含5萬元)的特殊醫用材料個人自付比例統一為10%;單個(組)材料費在5萬元以上(不含5萬元)的部分為自費,個人全額自付。支付限額以內的個人自付後的剩餘費用由各地按醫保規定予以支付。

■南京市

特殊醫用材料費用報銷有特殊規定

參保人員發生的符合基本醫療保險醫療服務目錄範圍的特殊醫用材料費用,凡有費用支付上限規定的,限額以上部分由參保人員自付;限額內的費用,先由參保人員按一定比例自付,剩餘部分再按基本醫療保險規定支付;上述範圍外的其他特殊醫用材料,基本醫療保險統籌基金和大病救助基金不予支付。

蘇州市

特殊醫用材料 個人先自付一定比例

《蘇州市基本醫療保險診療服務項目管理辦法》明確對納入醫保支付範圍的特殊醫用材料的支付標準,參保人員在定點醫療機構檢查治療時,先由個人自付一定比例,剩下的費用按醫療保險規定結付。

■浙江省

醫用材料平均自理比例在5%至20%

《浙江省基本醫療保險醫療服務項目目錄》規定,「醫用材料」和「醫療服務項目」的支付相對應。屬於《省醫療服務目錄》內的項目需使用的醫用材料,且符合「適用項目」規定的,納入醫保支付範圍。醫療服務項目不屬於《省醫療服務目錄》內項目範圍的,該項目使用的醫用材料不納入醫保支付範圍。在一個治療過程中,使用某個或某類醫用材料,實行最高限額支付,超過最高限額部分的費用醫保不予支付。參保人員使用醫用材料,先由個人自理一定比例後,再按醫保規定支付。全省平均自理比例在5%-20%。

(一)心臟起搏器、除顫器。最高限額為3萬元。

(二)人工血管、血管支架:最高限額為3萬元。

(三)人工晶體:最高限額為3萬元。

(四)人工股骨頭、人工膝關節等:最高限額為3萬元。

(五)骨科脊柱內固定材料:最高限額為2萬元。

(六)其他材料:單價200元以上的,累計到4萬元。

■合肥市

單獨收費材料個人先付20%或50%

參保人員使用符合《合肥市城鎮職工基本醫療保險診療項目、醫療服務設施範圍和支付標準以及用藥範圍管理暫行辦法》範圍內的,並經物價部門批准的可單獨收費的醫用材料按照乙類項目結算,其個人先付比例按材料產地分別規定,其中:國產的個人自付比例20%,進口個人自付比例50%。參保人員使用上述材料所發生的費用,在定點醫療機構直接結算。

基本醫療保險支付部分費用的診療項目範圍包括心臟起搏器、人工關節、人工晶體、血管支架等體內置換的人工器官、體內置放材料。

 

來源:北京晚報  記者代麗麗 新華社供圖流程編輯:TF017

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