江蘇東臺69人C肝感染!病毒首先攻破了醫院管理層,多人已免職!

2020-12-05 上海熱線要聞

據媒體5月27日報導,江蘇省東臺人民醫院爆發了大規模C肝病毒院內感染,經確診,感染人數達69人。

目前,初步認定事故原因系醫院操作不規範所引發的"C肝病毒醫源性傳播",東臺人民醫院黨委書記、院長、分管院長已免職,其他相關人員還在調查之中。

5月13日,東臺人民醫院向東臺市衛生健康委員會報告,稱院內發現了一位C肝陽性患者,並且該患者正在醫院的血液淨化中心接受血液透析治療。

圖:東臺市人民醫院

得知此事後,東臺市迅速成立了事件調查處置工作組,經調查,發現共有69人C肝病毒感染,佔血液中心患者的43%,感染患者的年齡更是從26歲跨越到了77歲。

人體一旦感染C肝病毒,便會有患上肝硬化、肝癌等嚴重大病的風險。因為C肝病毒可以通過輸血等方式傳播,所以接受血液透析治療的患者,一直以來都被認為是感染C肝、愛滋病等傳染病的高危人群。

隨著醫療水平的提高,血液傳播引起的C肝感染已經很少了,因此近幾年的防範重點一直是不安全注射和其他醫源性感染。然而,經過專家組調查,初步認定此次東臺人民醫院爆發的大規模院內感染,是醫源性感染。

圖:HCV(丙型病毒性肝炎)

目前,事件調查組對此事件進行了初步調查,並認為三個原因共同導致了此次C肝病毒院內感染。

第一, 東臺人民醫院存在操作不規範的問題。該醫院存在醫護人員自身消毒、設備消毒、血液透析中心消毒不規範的問題。

第二, 東臺人民醫院存在人力資源配置不足的問題。該醫院每位醫護人員至少要負責9臺血透操作設備,然而行業規定是每人負責6臺。

第三, 該醫院存在血透區域不完全隔離的問題。在東臺人民醫院中,C肝感染患者所使用的血透區域和正常的血透區域之間有不封閉的通道。

圖:患者接受血透治療(網絡圖片)

不過,此外還有了醫療人士透露,患者大規模感染C肝病毒,可能是因為共用了注射器。患者在接受血透治療時,血管中可能會出現血栓,為了防止這種問題,在治療過程中醫生會給患者使用抗凝血藥物。

在實際醫療情況中,一位患者是用不完一支抗凝血藥劑的,按照常理,為了避免交叉感染,剩餘藥劑應該扔掉,但是若醫院為節約成本,將針劑繼續用在下一個患者身上,就會帶來交叉感染的可能性。

目前,感染C肝病毒的69人已經在醫院接受了相關幹預治療,且治療費用由院方負責。其中,11位轉氨酶高於200的患者已經入院接受治療,其餘58人在門診接受治療,這些患者的情緒較為良好。

此外,據中國之聲報導,由於我國接受血液透析治療的患者人數在逐年快速增長,患者多設備少已經成了事實。而在這種情況下便出現了一種"廠商免費提供血透機器,醫院免費提供治療場地,最後利潤分成"的模式。

圖:血透治療(網絡圖片)

在這樣的背景下,此次C肝感染事件中是否存在廠商提供的設備就有問題、是否存在機器少便重複利用的問題還在調查之中。

專家表示,個別醫護人員會認為院內感染是"小概率"事件,正是因為這些人帶著這種僥倖心理,此次東臺人民醫院才會爆發大規模C肝病毒感染事件。

事件調查處置工作組表示將對此次感染事件徹查,目前有幾位領導被免職並不代表事件調查的終結。

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