胸穿首次抽液,最多不要超過多少毫升?

不管你是在讀書還是工作，一定遇到過這樣一道考題：

「胸腔穿刺第一次抽吸液量不超過 _______ ml，以後每次一般不超過 _______ ml。」

這個看似簡單的問題，不同的教材和指南說法卻並不一致，不僅讓醫學生們在考試時感到困惑，也給臨床醫生帶來了隱患。

不同教材指南，各執一詞

1. 教材的說法

《診斷學（第 9 版）》:「首次抽液不超過 600ml，以後每次不超過 1000ml，若為膿胸，每次儘量抽盡」。

《內科學（第 9 版）》：「首次抽液不要超過 700ml，以後每次抽液量不應超過 1000ml，每周抽液 2～3 次」。

《內科學（八年制第 3 版）》：沒有寫到首次不要超過多少，而是指出「每次不宜超過 1000ml」，「每次」的意思也就包含了「首次也是如此」。

國家衛計委住院醫師規範化培訓教材《內學科-呼吸於危重症醫學分冊》：「首次不超過 600～800ml，以後每次不超過 1000ml」。

2. 其他經典醫學著作的說法

鍾南山院士和劉又寧教授共同主編的《呼吸病學（第 2 版）》寫到：「首次抽胸水不超過 700ml，以後每次不超過 1000ml，最多不超過 1500ml，如果是惡性胸腔積液首次抽胸水不超過 1500ml」，這個說法基本上支持了《內科學（第 9 版）》的觀點。

蔡柏薔教授和李龍芸教授共同主編的《協和呼吸病學》則寫到：「首次抽液不能超過 600ml，以後每次不能超過 1000ml」，這支持了《診斷學（第 9 版）》的觀點。

3. 國內指南的說法

《臨床診療指南-呼吸病學分冊》寫「每次（包括首次）不宜超過 1000ml」；而《臨床技術操作規範-呼吸病學分冊》裡則寫，「首次抽液不超過 800ml，以後每次不超過 1000ml，但胸腔積液較多時，可在控制抽液速度的前提下，適當增加抽液量，假若為膿胸，每次儘量抽盡」。

從某種程度來看，《臨床技術操作規範-呼吸病學分冊》寫的更為合理，並有「具體問題具體分析」之意，不是禁錮在多少範圍，而是可根據病情，在控制抽液速度的情況增加抽液量，但抽液速度控制在多少範圍並沒有給出推薦意見。

4. 國外指南的說法

英國胸腔協會（BTS）是在胸膜疾病領域全球最權威的組織之一，2010 年發布的「胸膜疾病指南」裡雖然沒有直接寫到首次抽液量，但明確寫到每次抽液（實際上也包括首次）不宜超過 1500ml，即使是胸腔置管引流時，首次排液量也不宜超過 1500ml。

控制首次抽液量，目的是什麼？

關於為什麼要控制抽液量，國內外的觀點有差異：

國內的觀點是基本一致的——為了防止抽液過快、過多導致胸腔壓力驟降，發生復張後肺水腫、循環衰竭或胸膜反應。

然而根據文獻，國外之所以限制抽液量主要不是為了防止復張性肺水腫，而是避免一次性抽液量過多而導致氣胸的發生率增加。

我國著名胸膜疾病專家、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院施煥中教授曾在文章中指出：「少數胸腔積液患者在排液後會出現復張性肺水腫這一比較嚴重的併發症，由於其病死率可高達 20%，所以是一個非常重要的臨床問題，但復張性肺水腫的發生率遠沒有我們想像的那麼高，其出現也未必與抽液相關」。

施教授的這句話可能顛覆很多人的認識，但絕對是有循證醫學證據證明的:

1. Feller-Kopman 等經過臨床研究總結，認為胸穿抽取大量積液後繼發復張性肺水腫實屬罕見，且認為復張性肺水腫和胸穿抽液量及胸膜壓力等並無相關性。

他們回顧分析了 185 例連續入組的胸穿抽液患者，全部患者每次（包括首次）抽液量均>1000ml。185 例患者中，98 例（54%）首次抽液量在 1000～1500mL，40 例（22%）1500～2000mL，38 例（20%）2000～3000mL，9 例（5%）超過 3000mL。

結果發現：只有 1 例（0.5%）在抽液量 1400mL 時，出現明確有臨床症狀的復張性肺水腫，其他抽液量更多（首次抽液大於 1500ml）的患者均未出現具有臨床症狀的復張性肺水腫，只是另有 4 例（2.2%）影像學出現復張性肺水腫而無臨床症狀，其他病例均未出現張性肺水腫影像或臨床症狀。

也就是說，抽液量過多和復張性肺水腫相關性不但不大，而且很低。

2. 國外也有研究表明一次性抽胸水超過 3000ml，甚至超過 6500ml，並無併發症的發生。

3. 另有一項研究表明：40 例患者首次抽液一次性至少 1050ml，最多 2300ml，平均 1500ml，僅一例體質弱者抽液至 1050mL 時出現胸悶等症狀停止抽液未給予特殊處理即好轉，其他患者均未出現併發症。

到底應該抽多少？

1. 首次抽胸水不超過 600ml 或 700ml ，有循證依據嗎？

肯定有人會不假思索的說，教科書明確有寫，肯定有循證醫學證據，實際上並不然！

教科書寫的「首次抽胸水不能超過 600ml 或 700mL」並未找到原始文獻，可能只是當時的一種觀點，教材一直沿用而尚未真正有臨床研究證實。

施煥中教授發表在《中華結核和呼吸雜誌》上的《關於胸腔穿刺術的幾個問題》一文中，就明確指出：「目前沒有循證醫學證據支持首次胸穿抽液量要

2. 通過總結，到底抽多少才合適？

關於首次抽胸水不能超過多少毫升，目前並無統一定論，如果是考試就根據自己所考的科目教材作答。

臨床實踐中，考慮到抽液量超過教材、指南、規範萬一出現併發症容易帶來糾紛隱患，而且確實在臨床上也偶有遇到並發復張性肺水腫的病例。因此，無論國內教材、規範、指南寫的對不對，國外的看法如何，在中國行醫，按照國內觀點才是最大的保障。

綜上所述，筆者建議首次抽液量不宜超過 700ml，一般在 600ml 即可，倘若想抽多一些，可以選擇在後面抽液的次數中完成，或進行胸腔置管引流。因為這樣即符合國內要求，也不會因為抽的少而影響病情的診治，同時避免不必要的糾紛。

另外，雖然目前尚未有關於抽液速度與復張性肺水腫關係的權威報導，但建議除了抽液量的控制外，抽液的速度也非常重要。國內有研究認為，只要控制抽液速度不要過快（不大於 40ml/分鐘），單次抽盡胸水患者是可以耐受的。

但我們要知道，抽液量應控制在多少範圍不能一概而論，也不應受此禁錮，要結合病人的年齡、基礎疾病、病情狀態、胸水量等進行綜合分析。

如胸水量本身不多或身體狀態不允許等原因，不需要執著抽液量一定要達到多少毫升。若患者胸水量多，且耐受性好，可適當增多抽液量。

首次胸腔抽液，你一般抽多少？

歡迎留言討論！

本文首發：呼吸時間

責任編輯：飛騰、浸月

題圖來源：圖蟲創意

參考文獻：

[1] 萬學紅, 盧雪峰. 診斷學（第 9 版). 人民衛生出版社.2018

[2] 葛均波, 徐永健, 王辰. 內科學（第 9 版）. 人民衛生出版社.2018.

[3] 王辰, 王建安. 內科學（八年制第 3 版）. 人民衛生出版社.2015.

[4] 王辰, 高佔成. 內科學-呼吸與危重症醫學科分冊. 人民衛生出版社.2016.

[4] 鍾南山, 劉又寧. 呼吸病學（第二版）. 人民衛生出版社. 2012.

[5] 蔡柏薔, 李龍芸. 協和呼吸病學（第二版），中國協和醫科大學出版社，2011.

[6] 中華醫學會. 臨床診療指南-呼吸病學分冊. 人民衛生出版社.2010.

[7] 中華醫學會. 臨床技術操作規範-呼吸病學分冊. 人民軍醫出版社.2008.

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[9] 王曉娟, 施煥中. 關於胸腔穿刺術的幾個問題. 中華結核和呼吸雜誌.2015,38(7):551-552.

[10] 楊澄清.600 ml or 700 ml, 胸穿首次抽液最多抽多少. 呼吸時間.2017.10.13.

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[12]Feller-Kopman D, Berkowitz D, Boiselle P, et al. Large-volume thoracentesis and the risk.