誤區一：「是藥三分毒」
話說林子大啦，什麼鳥都有。
一位中年朋友，女性，62歲，已明確診斷2型糖尿病。以餐後血糖升高為主，PBG13.8mmol/L，並且經過生活方式幹預，血糖仍然偏高，有明確指示需要藥物幹預。
但是，這位朋友認為是「藥三分毒」， 僅僅單純控制飲食，已到了營養不良的邊緣，任憑醫生藥師如何做工作，就是不肯服用藥物。
誤區二：「用藥時間不正確」
口服降糖藥物一共有8大種，品種繁多，再加上每個藥物，有許多不同的廠家。有的飯前吃，有的飯後吃，有的嚼碎吃。每種藥物有效成分也不一樣，使用方法錯誤不僅僅會導致藥物療效大打折扣，還會導致不良反應，如低血糖風險增加。
一位男性，55歲，糖尿量異常：FBG 6.9 mmol/L, PBG 10.5 mmol/L,BMI 28kg/M2。給予二甲雙胍，每天0.5g tid po。而且患者反映，胃腸道不良反應較大，三個月下來，體重也沒有控制好。
在小編藥師仔細詢問下，發現有二個問題：一、其服用的是普通片；二、其一般是三餐前30分鐘服用。
我們說二甲雙胍：產地與不同的產地，如有國外產的、有中國產的，有上海產的、有河南產的。另一方面，就劑型來說：有普通片、有腸溶片、還有緩釋片等等。
比如說：普通片和腸溶片為了減少胃腸道反應，建議隨餐服用，每日多次；而緩釋腸溶片，相應胃腸道不良反應較少，服藥時間相對要求寬鬆，建議每日二次，每次500-1000mg，每天最大劑量不能超過2000mg。
該患者胃腸道反應較大，建議服用緩釋片，隨餐服用，並關注，從小劑量起，1.0g bid po，等適應後，逐漸加量到2.0g bid po。三月後，效果顯著。
再比如促泌劑，其機理是促進胰島素的早相分泌，需要注意：不進餐，不服藥。否則容易導致低血糖。
誤區三：隨意不恰當聯合藥物
小編藥師注意到，很多糖友，經常需要服用二種或者三種降糖藥物。
口服降血糖藥物搭配是一門科學，更是一門藝術。小編在這裡提醒各位糖友，不能隨意增加或減少劑量，特別是不能盲目加用其他藥物一起口服。每種藥物的製作工藝，以及藥物在人體內的代謝過程都是不一樣的，盲目或自行隨意加藥是不科學的，有可能不僅達不到增加藥效的作用，反而會使藥物的「副作用」疊加。
比如，有消化道症狀的糖友，二甲雙胍與糖苷酶抑制劑，就不主張聯合使用；再比如，促泌劑與胰島素，也不建議合用，容易導致低血糖。
聯合用藥的幾個常見誤區
1、雙胍類+糖苷酶抑制劑 ：胃腸道不良反應增加
2、促泌劑+胰島素：低血糖風險加大
3、同一作用機制的藥物相加：GLP-1激動劑+DDP-4抑制劑
誤區四：一聽使用胰島素就怕
有相當一部分糖尿病患者，懼怕使用胰島素，其原因主要有以下三個方面：一是以為只要用上胰島素就說明自己病情加重了；二是認為使用上胰島素就會形成依賴，離不開也撤不下來了；三是害怕發生低血糖等不良反應。其實這些擔憂完全沒有必要。
是否需要使用胰島素，還是一句話，需要到正規醫院去診療。醫生，會根據患者糖尿病的類型（比如一型糖尿病或妊娠糖尿病患者，是一定需要使用胰島素的），還有疾病的嚴重程度，各項指標（比如患者的年齡、體重、血糖控制情況糖化血紅蛋白、糖化白蛋白，以及是否有併發症等）綜合考慮。
對於血糖較高的初發DM患者，口服藥物很難在短時間內使得血糖得到滿意的控制。其原因是，高血糖的一部分是由於糖毒性和脂毒性對B細胞功能的暫時抑制，即「面具性」高血糖所造成的。如儘早啟動胰島素治療，加快改善糖脂代謝，可顯著改善高血糖所導致的胰島素抵抗和B細胞功能下降。
我們來看一個病例：男性，51歲，BMI:30.7kg/m2。診斷2TDM，數年，平日口服二甲雙胍1000mg bid po。開始服藥依從性尚好，最近幾年服藥依從性較差，而且沒有注意飲食和運動，體重一直居高不下。
上周，該男突發暈厥，120急診入院後，立即查，隨機血糖38mmol/L，尿酮：+++，血酮陽性，診斷為糖尿病酮症。轉內分泌病房，給予小劑量胰島素持續滴注治療，血糖由28.5 mmol/L降至10 mmol/L，血酮轉陰。
本例患者為中年男性，酮症入院，血糖控制後，就應給予胰島素治療。
誤區五：血糖不達標，就亂了套，甚至去網購一些三無產品。
我們先來看一個案例：患者，女性，67歲，體重65kg。2TDM十年餘年。用藥情況：早餐前諾和銳30：20u，晚飯前諾和銳30：18u。
最近相關指標：
血糖：空腹7.6 mmol/L↑、2h ：17.58↑、隨機：14.8 mmol/L↑
糖化白蛋白：19（11-16）↑、糖化血紅蛋白：9.3（4.4-6.0）↑
C肽（空腹）：585（265-1324pmol/L）↑、1小時 C肽：885↑、2小時C肽：1154↑（正常：半小時或1小時達高峰，該患者高峰延遲，且高峰應該是空腹的3-5倍，說明胰島功能受損）
該患者血糖控制較差，入院後，給予饅頭餐試驗提示：胰島功能明顯受損。
出院降糖藥物方案調整：早餐前諾和銳30：13u，晚飯前諾和銳30：12u
二甲雙胍緩釋片0.5g bid po（飯後），監測腎功能如eGFR≥45，可逐漸加量到1.0g bid po
初一看，臨床醫生給患者減少胰島素劑量，並加用了一個口服藥物。患者回到鄉下去之後，感覺血糖控制不佳，另外覺得二種藥物，用藥吃藥，又要打針，太麻煩。就聽信偏方，擅自網購「神藥：降糖靈」，認為又便宜又有效。
可是，血糖好了，隱患卻大啦！
那小編藥師一起帶大家分析一下問題出在哪裡：
1、很多來路不明的不正規的網購神藥，其藥品說明書含糊不清，沒有標出有效成分，那為什麼降糖效果這麼好呢。其實許多不明原因中成藥（多數含有促泌劑，如瑞格列奈、那格列奈，和一二代磺脲類降糖藥物，如：格列苯脲。）特別是「格列本脲」，其降糖效果好，但半衰期長，如與胰島素聯合使用不注意劑量調整，會增加低血糖風險。現在，磺脲類藥物，特別是一二代磺脲類藥物因其增加體重和發生低血糖概率較大，有逐漸退出市場的趨勢。
2、可以看出臨床醫生非常有經驗。一方面考慮患者年齡較大，腎功能有生理性下降趨勢；另一方面考慮其胰島功能受損。所以給予三藥聯合方案，首先把胰島素劑量往下調，加用二甲雙胍，二者聯合應用，可以起到協同作用。
特別強調的是，二甲雙胍可以恢復beta細胞功能，並減少胰島素用量，並且有減輕體重作用。它才是真正的神藥！有關胍寶寶的故事，想必大家都有所聞，有機會，小編可以再帶大家去領略胍寶寶的最新風採。
總之，糖尿病是一種慢性代謝性疾病，目前還沒有根治的方法。良好的血糖控制和維持，需要長期堅持綜合治療。牢記「五駕馬車」，飲食治療、運動治療是治療的基礎，藥物治療是在前兩者效果不佳時才考慮的。平衡膳食，使各種營養物質攝入均衡，定時、定量、定餐並堅持少量多餐，規律運動，爭取用最少的藥物，獲得最好的降血糖效果。
小編藥師在這裡再次有情提醒糖友：一定要特別注意來路不明的各種神秘偏方。紅頂商人胡雪巖早就至理名言道：天下沒有白佔的便宜，所有的便宜都是「陷阱」!
（文/上海市第一人民醫院 徐紅冰）
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原標題：《糖尿病用藥中的n個陷阱》