詳解「中國機長」川航機組「風擋破碎」事故調查報告:電弧為何突然...

2020-11-24 澎湃新聞

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2018年5月14日,四川航空3U8633航班執行重慶-拉薩航班任務,航班上共有旅客119人,機組9人。其中,飛行組3人(責任機長、第二機長和副駕駛)、乘務組5人和安全員1人。在成都區域巡航階段時,駕駛艙右座前風擋玻璃破裂脫落,機組實施緊急下降。

據機長回顧,事發時毫無徵兆,擋風玻璃突然爆裂,駕駛艙物品全都飛起,噪音大到無法聽到無線電。整個飛機震動也非常大,無法看清儀表,操作困難。飛機自動駕駛失靈,儀錶盤損壞,完全靠駕駛員人工操作,目視判斷駕駛。副駕駛身體飛出一半,索性系了安全帶保住一命。

攝影:飛友@養瀦專業戶

事件造成1人輕傷、1人輕微傷,飛機駕駛艙、發動機、外部蒙皮不同程度損傷。根據此前民航局公布的情況,右座副駕駛面部劃傷、腰部扭傷,1名乘務員在下降過程中受輕傷。

2020年6月2日,中國民用航空安全信息系統發布2018年5月14日川航A319-100/B-6419號機執行3U8633重慶至拉薩航班風擋玻璃空中爆裂脫落事件的調查報告。

這份調查結論已經說的相對完整和細緻了,下面讓我們跟著王亞男主編一起劃重點,看看川航8633到底出了什麼問題:

從第二段第四行我們可以看到風擋破碎最直接的原因就是:由於電弧放電致使飛機的局部風擋玻璃迅速升溫,從而導致裂紋的出現。加上飛機在高空飛行時,內部的壓力是接近標準大氣壓的,而高空的壓力卻很低,在壓差的作用下,導致了風擋的直接破碎並且拋出了飛機的本體。這準確對應了當時的真實狀況。

為何會出現電弧放電的情況?調查報告同樣指出,是因為飛機風擋的密封出現了細小的裂痕,亦或是因老化而產生的微孔。縫隙的存在使外界的水汽進入風擋的邊緣,凝結後使風擋的邊緣出現了腐蝕、老化的情況。

而在航前的例行檢查中,電路顯示仍然正常,因此這種「老化」並未被劃為故障進行警示。可在飛機起飛以後,顯而易見,水汽導致的腐蝕迅速惡化成了短路等異常現象。這種異常的存在導致了線路在局部出現了電弧放電。

電弧放電產生的局部高溫是非常可怕的,可能會達到上千度的高溫!在這樣的情況下,玻璃很有可能會出現裂紋,這種裂紋在壓差的作用下會迅速擴展,不再是堅固的結構,從而導致整個風擋的破碎。

可以確定的是,川航在檢查上並無偷懶,他們已按規定完成了手冊上的檢查程序。本次事件警醒我們:目前對於風擋玻璃和密封件的檢測單靠目視和航前電子設備的判斷是不夠的,航空運營企業應和風擋玻璃設計單位共同合作改進,甚至可以考慮是否更換更加科學的方法(如傳感器等)在風擋內部探測是否有水汽的凝結和積存。如果濃度被證明確實存在著異常升高的趨勢,那麼就可以判斷為密封系統出現故障,再考慮是否更換為更加穩固的密封件,或者直接拆除風擋玻璃。對於密封件本身也可以對其老化程度進行評估,來預測使用壽命。綜上,整個航空系統需要更加科學有效的手段來保證發生的異常現象不會擴展為故障,或者說,讓大氣現象導致的故障隱患能夠提早被消除。

現在的民航規範是建立在已有的事故基礎上,這次事件也為飛機的安全維護保障提供了新的參考意見。調查報告中給出了空客飛機和風擋製造廠商以下幾點安全建議:

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對空客

1、評估並改進風擋設計、選材和製造工藝,防止水汽侵入和存留在電加溫系統,降低電弧產生可能性,避免雙層結構玻璃破裂。

2、研究在風擋加溫系統中增加對電弧的探測和防護功能。

3、督促風擋製造商加強風擋生產質量控制,確保風擋製造持續符合設計標準和製造工藝規範。

4、完善在役風擋檢查方法,及時發現水汽進入、絕緣性下降等安全風險。建議空客修訂完善檢修周期,確保航空公司能夠在兩次定檢期間及時發現封嚴損傷。

5、評估A319飛機駕駛艙增加安全防護措施的必要性,降低在駕駛艙快速施壓時,駕駛艙門與120VU接觸對駕駛艙電路跳開關的影響

風擋生產商改進措施

1、2018年11月開展了對工人和生產經理的宣傳教育。

2、增加了3名認證人員培訓,並更新了7名認證人員的審查。

3、自2019年1月起,SGS為每一位新員工設立了「質量歡迎會」以促進新員工對質量控制水平的認識。

4、在生產車間內定期進行內部質量控制審核,以檢查是否符合質量控制要求。

附:川航8633關鍵時間點

06:27:18,飛機從重慶江北機場起飛。

07:07:05,CVR中出現「嘭」的一聲悶響,機組發現右風擋玻璃出現放射網狀裂紋。

07:07:06,副駕駛說「風擋裂了」。

07:07:06,ECAM出現「 ANTI ICE R WINDSHIELD」信息。

07:07:07,右風檔加熱功能失效(在DAR中觸發了右風檔的邏輯值變化)。

07:07:10,CVR中第二次出現「嘭」的一聲。

空地對話錄音

07:07:11,機長說「我操作」。

07:07:19,機組向成都區域管制中心(以下簡稱「區管」)報告飛機故障,申請下高度,區管指揮下8400m保持,機組隨後申請返航,報告風擋裂了,決定備降成都。

07:08:17至07:17:08,區管通過多種手段持續呼叫機組,但未收到回應。

07:10:39,空管雷達顯示飛機應答機編碼設置為7700。

07:14:25,MCDU飛行計劃更改為直飛崇州(CZH)。

07:17:09開始,區管連續呼叫機組,但未收到回應,區管向機組盲發「如果聽到的話聯繫進近124.85」。

07:19:25和07:19:32,機組兩次在區管頻率中宣布MAYDAY。區管均予以回應,但CVR和A1TC錄音中未辨識到機組對管制指令的認收。

07:20:26,機組再次報告:「客艙失壓,現在飛向崇州後下4200m」。

07:20:44,區管指揮下降至3600m保持,機組未回應。

07:22:36,飛機位於CZH西側2.7NM,高度開始低於4800m。

07:24:20,機組在成都終端管制室(以下簡稱「進近」)頻率報告 Mayday,現在在崇州盤旋下高度。

07:24:32,進近回答:「收到了,當前位置繼續右盤旋下高度,下到修正海壓2700m,修正海壓1004」。

07:30:14,進近呼叫「3U8633,現在使用跑道……可以使用02……」

07:30:17,機組盲發「現在左轉02R落地」。

07:37:32,進近指令「可以落地02R跑道,風向250,2m/s,RVR大於2000m。」

07:37:45,機組報告「塔合,863302R落地,佔用跑道」(ATC錄音中未聽到)。

07:41:05,3U8633使用襟翼3在成都雙流機場02R跑道落地。

07:43:07,飛機最後停止在E8與02R跑道連接處。

07:44:06,3U8633與塔臺建立聯繫,機組報告無法自主滑行,有機組、乘務員受傷。

電影《中國機長》演職人員與英雄原型合影

向英雄機組致敬!

風上風雲|雲端故事

原標題:《詳解「中國機長」川航機組「風擋破碎」事故調查報告:電弧為何突然放電?》

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