波音事故報告披露：是誰殺了這346人？

時隔許久，美國國會終於在9月16日發布了2018年至2019年期間兩起波音737Max客機空難事件的調查結果：事故是由波音公司工程師的技術失誤、波音公司本身不透明的欺詐行為，以及美國聯邦航空管理局監管的重大疏漏所共同引起的。

美國國會給出的調查報告長達145頁，並對這兩場最終導致346人死亡、數十億美元虧損、全線波音客機停飛的空難事故，做出了有史以來最為嚴厲的批評。

「這兩起大型空難並不是由單一的技術故障或管理不善造成的。」眾議院交通和基礎設施委員會在報告中指出：「這是由于波音工程師犯了一系列的錯誤技術假設、波音管理層缺乏透明度，和聯邦航空管理局監管嚴重不足所交織而成的結果。」

為了這份調查結果，美國國會共計舉辦了五場調查聽證會，綜合審閱考察了60多萬頁文件及知情人士的告密信息，並對波音公司及聯邦航空管理局做了專訪，最終認為美國聯邦航空管理局必須進行大範圍的航空業改革。

和早前的墜機報告以及運輸部監察長所做的調查報告相比，眾議院對墜機事件的描述更為犀利。

在眾議院運輸和基礎設施委員會主席彼得·德法齊奧的帶領下，委員會成員在報告中，將墜機的主要原因列舉為以下五項：

• 工程師受到上部施壓，要求以低成本快速更新波音737的設計

• 工程師對飛行員的操縱系統做出了錯誤的設計及表現預估

• 波音公司內部所謂的「保密文化」

• 整個航空體系內存在利益糾葛，波音公司員工時常代表政府行事

• 美國聯邦航空管理局高層受到波音公司的操縱

此前，在墜機事件發生後，波音公司就和美國聯邦航空管理局的官員聯合發表聲明，堅稱「飛機的設計符合相關規定」。德法齊奧對此表示難以置信，「問題是，客機並不安全，有人為之喪命，但他們還說這是符合要求的。很顯然，這個體系裡面存在很多貓膩。」

目前美國國會議員正在起草法案，旨在重新改革美國聯邦航空管理局對飛機設計的審查方式，參議院商務委員也正在就一項兩黨法案進行投票。委員會主席德法齊奧是俄勒岡州的民主黨人，但他暫時還沒有公布自己的法案。

不過，眾議院委員會的共和黨人對這份報告的調查結果提出了異議，他們認為，報告中的最新發現是通過黨派之間的「越權行為」獲得的，來路不正。

密蘇裡州議員山姆·格雷夫斯和路易斯安那州議員加勒特·格雷夫斯發表聯合聲明稱：「很多專家已經就航空業變革給出了建議，航空業也在隨之慢慢得到改善。國會立法應該基於專家的建議，而不是一份具有黨派性質的調查報告。」

另一邊，波音公司在一份聲明中表示，它已經配合委員會進行相關調查，將會在公司內部採取措施提高客機安全性。

波音表示，他們從獅航610航班和衣索比亞302航班的事故，及過往失誤中吸取了許多慘痛的教訓。「改變很難，需要每天為此投入精力，但我們正在努力做出改變。」

美國聯邦航空管理局在9月15日晚間的一份聲明中表示，它正在與委員會合作，以期做出改進。在聲明中，美國聯邦航空管理局表示：「根據我們自己的內部評估以及對獅航和衣索比亞航空事故的獨立評估得出的結論，相關立法正在推進。」

但同樣顯而易見的是委員會工作人員和聯邦航空管理局之間的緊張關係。在報告中，美國聯邦航空管理局中負責安全事務的阿里·巴拉米一再受到批評，委員會稱他缺乏對重大事故和相關問題的意識。採訪記錄顯示，美國聯邦航空管理局的一名法律顧問曾經在會談開始時警告，委員會工作人員拒絕在12月5日會談開始前向他提供問題，這讓他很難回憶起與事件相關的文件等信息。

儘管德法齊奧和其他議員沒有直接呼籲永久停飛波音737 Max，但一位在衣索比亞墜機事件中喪生的婦女的父親認為，該報告對飛機能否復飛提出了質疑。

遇難者薩米亞·斯塔莫的父親麥可·斯塔莫說：「根據這份報告，美國聯邦航空管理局應該立即停止對737 Max重新認證。」此外，他在一份電子郵件聲明中指責波音公司和美國聯邦航空管理局對遇難者家屬隱瞞信息。

在這架飛機發生了第二次墜機事故的3天後（第一次指獅航墜機事件），波音737 Max飛機於2019年3月13日停飛。當時由於飛機上的一個安全裝置出現故障，導致飛機向地面俯衝。

波音公司和相關監管機構之所以批准了這一裝置設計，是基於機組人員能夠在幾秒鐘內識別並解決系統故障的假設。但是，在出現飛機快速翻轉的情況時，駕駛艙裡的兩個按鈕可能會失靈，出事故的獅航和埃航就出現了飛行員未能快速識別故障的情況，最終導致飛機失去控制並墜毀的情況。

這個裝置又被稱為機動特性增強系統，設計初衷是讓Max的駕駛員感覺像處在「下一代」波音737系飛機的駕駛艙中一樣。但是，這個系統在兩次空難中都被一個傳感器誤觸了，導致機頭不斷地下推。

美國聯邦航空管理局已經初步批准了多項設計變更，以防止未來發生此類事故。據了解，波音737 Max可能會在今年秋天獲得復飛認證。

但眾議院的報告列舉了許多案例，認為波音本應知道機動特性增強系統具有潛在危險。

例如，波音公司的一名試飛員在2012年早期開發這架飛機時，對該系統錯誤激活的反應時間超過了10秒。報告裡提到，該飛行員認為這種情況可能是「災難性的」。

2012年11月1日，一名波音員工通過電子郵件對另一名員工說：「（飛行員對該系統錯誤激活的）反應時間太長了。」這名未透露姓名的員工曾經詢問是否應該提高該系統的風險評級，接到這一警告後，波音本應進行更徹底的安全檢查。

報告稱，這些擔憂「沒有得到妥善解決」，該公司「沒有通知美國聯邦航空管理局」。

但波音公司的最終結論是，機組人員對機動特性增強系統故障的反應要快得多，一般在4秒內。

該報告還稱，波音公司和美國聯邦航空管理局對第一次事故的反應——即他們在2018年11月初向飛行員發出的警告——不足以防止第二次墜機事故的發生。

報告稱：「在獅航墜機事故發生後，波音和聯邦航空管理局的反應都是一場用公眾安全下注的豪賭。結果就是，不到五個月之後，衣索比亞航空公司的302航班又造成157人死亡。」

在這份關於「如何在機動特性增強系統發生故障時避免事故」的指南中，詳細介紹了飛行員能夠看出的異常狀況，並提醒機組人員如何關閉系統。該委員會批評稱，波音公司和聯邦航空管理局沒有在該指南中提及該系統的名稱。

聯邦航空管理局的官員表示，他們正在討論是否要將機動特性增強系統包括在指令中，但他們之所以沒有選擇這樣做，是因為飛行員手冊中並未提及該指令。幾天之內，波音公司對使用了機動特性增強系統的航班提供了額外指導，就該系統及其工作原理做出了進一步解釋。

一些新聞媒體的報導和航空公司內部文件也披露了有關機動特性增強系統的詳細信息，彭博社從這些所獲的資料中表示，這些信息在墜機前就已經向衣索比亞航空公司的飛行員進行過解釋。

「過度的壓力」

一個關鍵的發現涉及一項長期以來的操作——波音公司的員工代表在聯邦航空管理局審查飛機設計時，會採取行動，施加一定的影響。而這種幹預權限已經被國會多次放大。

根據該委員會在2016年進行的一項調查，由波音公司授權的高級工程師代表中，有39%會對聯邦航空管理局的工作進行審查，有時他們感到公司管理層對其施加了「過度的壓力」。

報告稱，其中一名高級工程師知道，在2017年和2018年，波音公司在向客戶交付Max系列的飛機時，並沒有按要求對其系統進行過提醒和預警，也沒有通知聯邦航空管理局。印度尼西亞的調查人員認為，缺乏這種提醒是導致獅航失事的一個重要因素。

預計參眾兩院都將通過立法，要求對所謂的「授權制度」進行改革，報告中稱，這一制度充滿了「內部利益衝突」。

大約在十年前，波音公司決定更新737，以與空客展開競爭——後者的SE A320系列機型也進行了類似的設計更新。空客公司也因為這項更新面臨著巨大的壓力：它曾經承諾過，會確保從早期737機型轉來的飛行員不需要再額外進行昂貴的模擬器培訓。

模擬器訓練

該公司已經同意，如果Max的飛行員在過渡到新飛機之前必須在模擬器中進行訓練，他們會向美國西南航空公司支付每架飛機100萬美元的費用，而這可能花費2到4億美元。

該委員會稱，為了規避模擬器培訓，波音公司做出了許多糟糕的決定。該公司拒絕增加複雜的安全系統，而這些系統可能——至少在某種程度上——在事故發生時有所幫助，因為它需要額外的培訓。

而最終結果是，該公司在向聯邦航空管理局匯報時，刻意沒有去強調機動特性增強系統。波音在一份2013年的公司文件中表示，它會向美國聯邦航空管理局描述機動特性增強系統這一現有系統的附加內容。公司的備忘錄中說：「如果我們強調了機動特性增強系統是一項新功能，則可能會對認證和培訓程序產生更大的影響。」

報告發現，該公司未能向大範圍內的公眾說清機動特性增強系統的相關性能，而這也是問題的關鍵，因為該系統在開發過程中增加了很多更強大的功能，但聯邦航空管理局內部的許多人士都不知情，並在這種情況下將最終的安全批准授權給了該公司。

報告寫道：「種種問題結合在一起，註定了獅航和衣索比亞航空會發生那樣的災難。」（財富中文網）

作者：Alan Levin, 彭博社

編譯：陳怡軒、楊二一、陳聰聰

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