346人遇難！737MAX空難調查報告公布，波音回應

當地時間9月16日，美國眾議院運輸和基礎設施委員會針對兩架波音737 MAX飛機墜毀事件的最終調查報告公布，造成346人死亡，這歸咎於飛機製造商和聯邦航空管理局（FAA）的「反覆嚴重失誤」。

2018年10月，在印度尼西亞一次獅航波音737MAX墜機事件中造成189人死亡；五個月後，衣索比亞航空737MAX墜機事件發生在起飛後不久，該事故導致機上所有157人死亡。

美國眾議院運輸和基礎設施委員會的報告認定：「最大的事故不是由於單一故障，技術失誤或管理不善的事件造成的。它們是波音工程師一系列錯誤的技術假設的可怕結果，波音公司管理層缺乏透明度，並且聯邦航空局的監督嚴重不足。」

737MAX最終調查報告報告：長達245頁包含70多個調查結果

北青－北京頭條記者看到，這份名為《波音737 MAX的設計、開發和認證》共有245頁，共分為11部分。該報告是美國眾議院運輸和基礎設施委員會的最終報告，該委員會對737 MAX飛機的設計，開發和認證以及相關事宜進行的為期18個月的調查，包含70多個調查結果，揭示了波音公司和FAA的「重複和嚴重失誤」。

委員會的調查發現，由於技術設計標準存在缺陷，對飛行員響應時間的假設不正確以及生產壓力，錯失多次可能使MAX的設計和開發軌跡轉向更安全的路線的機會。

報告開篇寫道「該委員會的調查以及其他各種調查都發現了廣泛而實質性的問題，但波音公司和FAA均建議737 MAX的認證符合FAA法規。一架合規飛機在不到五個月的時間內遭受兩次致命墜機的事實，清楚地表明，當前的監管體系存在根本缺陷，需要修正。」

報告寫道， FAA還錯過了根據航空安全任務改變737 MAX方向的機會。波音公司在MAX的設計和開發上失敗了，而FAA在對波音的監督和飛機的認證方面也失敗了。

波音公司管理層缺乏透明度 聯邦航空局的監督嚴重不足

兩起墜機事故均是由MCAS系統引起的。由於引擎比原來飛機上的引擎更大且放置得更高，因此它們可能導致飛機的機頭向上推， MCAS旨在將機頭向後推。在兩次墜機事故中，該軟體均由有故障的傳感器激活，在飛行員努力將其拉回時，飛機將飛機推向地面。

委員會的報告說：「最大的事故不是由於單一故障，技術失誤或管理不善的事件造成的。它們是波音工程師一系列錯誤的技術假設的可怕結果，波音公司管理層缺乏透明度，並且聯邦航空局的監督嚴重不足。」

該報告稱，由於財務壓力，波音公司「付出了巨大的努力來削減成本」，並拒絕減慢其737 MAX生產線的生產，從而危及安全。

報告還顯示，波音公司對FAA隱瞞了「關鍵信息」，而且聯邦機構對該航空公司的監管受到了其目前對波音公司的監督結構的傷害，「這造成了固有的利益衝突」。

調查報告概述了波音公司員工為降低成本和飛機按計劃進行開發所承受的巨大壓力，因為該公司急於開發737 MAX以便與新的空中巴士A320neo競爭。

隱蔽文化：對737 MAX飛行員隱瞞MCAS系統的存在

該報告提到，波音公司的工程和技術設計缺陷，特別是在開發一種名為「機動特性增強系統」或MCAS的新型飛行控制系統中。

令人不安的發現是該報告所說的「隱蔽文化」。波音公司的一些飛行員，工程師和其他員工確實對737 MAX提出了安全隱患。波音公司並未標記內部測試數據表明，波音公司的測試飛行員在飛行模擬器中診斷並響應未經指令的MCAS激活花了10秒鐘以上，這種情況被飛行員描述為「災難性的」。但這些顧慮要麼沒有得到充分解決，要麼被波音公司駁回，從未到達過FAA。

該報告稱，這還包括對737 MAX飛行員隱瞞MCAS系統的存在，並且沒有透露絕大部分737 MAX機隊無法使用警告信號警示飛行員關鍵傳感器出現問題。

波音公司發聲明：已從所犯錯誤中汲取很多沉痛的教訓

波音公司在官網發布回應聲明稱，自2019年初開始，波音與委員會的詢問進行了全面而廣泛的合作。波音一直在努力加強安全文化，並重新建立與客戶，監管機構和公眾的信任。

波音在聲明表示，多個委員會，專家和政府機構已經審查了與MAX有關的問題，波音將他們的許多建議以及波音內部審查的結果納入了737 MAX和整個飛機設計過程。MAX的修訂版設計已經接受了內部和法規的嚴格審查，包括超過375,000個工程和測試時間以及1,300次測試飛行。「一旦FAA和其他監管機構確定MAX可以安全地重新投入使用，它將成為歷史上受審查最嚴格的飛機之一，我們對其安全性充滿信心。」

波音也表示，公司從獅航610航班和衣索比亞航空302航班的事故以及我們所犯的錯誤中汲取了很多沉痛的教訓。波音做出了根本性的改變，並繼續尋找改進的方法。

文/北青-北京頭條記者 藺麗爽