晚期癌症能治好嗎?你要的答案或許在這裡

2020年4月15日~21日是第26個全國腫瘤防治宣傳周，今年的宣傳主題是「癌症防治，共同行動」，旨在倡導「人人參與、人人盡力、人人享有」，讓整個社會都行動起來，提高癌症防治意識和能力。

提到癌症，很多人想到的依然是「絕症」。當被檢查出「癌症晚期」時，患者和家屬的心態通常十分矛盾，既然治不好還要不要花這個錢呢？晚期癌症患者到底應該怎麼辦呢？

事實上，晚期癌症雖然沒法進行根治性手術，但並不意味著不能「帶瘤生存」，甚至實現臨床治癒。隨著分子靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療等新的抗癌方式的飛速發展，晚期癌症患者的生存得到了很大改善！

今天，我們就以患者人數最多的肺癌為例，聊一聊晚期癌症的治療方法，以及如何選擇適合自己的治療方式~

晚期癌症的治療手段都有哪些？

我們常說的癌症早期、中期、晚期是一種比較通俗的分期方法，臨床上按腫瘤大小、浸潤程度、是否轉移等，將腫瘤分為I期、II期、III期和IV期。IV期腫瘤，也就是原發部位有廣泛浸潤，或有遠處器官的轉移性癌。

美國醫療保險監督、流行病學和最終結果資料庫（SEER）顯示，在初診時約57％的肺癌患者已經發生了遠處轉移[1]。因此，IV期患者的治療構成了肺癌治療體系的重要組成部分。那麼，晚期肺癌的治療手段都有哪些呢？

首先，化療、放療、手術是傳統癌症治療的「三板斧」。

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化療：殺滅癌細胞

抑制腫瘤淋巴、血行轉移

化療就是將化療藥物通過靜脈輸注、動脈灌注和口服等方式給藥後進入血液，在全身發揮作用，將癌細胞殺滅。化療對遠處轉移或防治復發有一定作用，是治療癌症最重要的方法之一。

有人形容化療就是「玉石俱焚」「敵我不分」，這麼說並不恰當。化療藥物基本是針對細胞不同的分裂增殖過程發揮作用的。腫瘤細胞增長迅速，腫瘤組織中分裂增殖的細胞比例大，而正常細胞增長相對緩慢，所以化療藥物對腫瘤細胞的殺傷作用會更大一些。由此可見，化療藥物對腫瘤並非沒有選擇性，只是選擇性相對差一些。

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放療：局部治療

殺滅局部腫瘤細胞

放療是「放射治療」的簡稱，100多年前居裡夫人發現鐳的輻射可以殺死癌細胞，最早使用「鐳錠」開始治療腫瘤。約有3/4的腫瘤患者在治療過程中需要接受放療，放療對頭頸部腫瘤、生殖系統腫瘤和霍奇金病等療效較好，對一些晚期腫瘤患者有止痛、止血等作用，能減輕患者的痛苦，改善患者的生存質量[1,2]。

與化療不同，放療是利用各種不同能力的射線照射腫瘤來殺滅癌細胞，是一種局部治療方法。並且，放射線作用於細胞的DNA，對各期細胞都有較強的殺傷力。有些對化療不敏感的細胞放療仍然有效，所以常將放療、化療聯合使用，爭取最大限度地殺滅癌細胞。

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手術：直接去除腫瘤

手術治療是目前治療腫瘤的最有效和最普遍的方法之一，尤其是早期患者，手術後就可認為完全治癒。根據病灶情況，有些患者會考慮（新）輔助放化療。然而IV期腫瘤，癌細胞已經在體內擴散，進入血液循環系統和淋巴系統，此時手術不能達到根治的目的，術後易復發。

然而，這並不意味著IV期腫瘤患者不能從手術中獲益。對IV期非小細胞肺癌經化療等治療後效果好的患者，殘存病灶可考慮手術切除。並且，單發性腦轉移的患者可能會從手術治療中獲益，術後還可以給予全腦放或立體定向放射外科治療[1]。

除了以上提到的傳統治療手段，近些年來，靶向治療、免疫治療、抗血管生成藥物治療徹底改變了癌症患者的生存狀況。

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靶向治療：精確打擊癌細胞

腫瘤的靶向治療全稱是「分子靶向藥物治療」，顧名思義，就是使合適的抗癌藥物瞄準癌細胞上的分子靶點，實施「精確打擊」殺傷癌細胞的獨特治療。由於良性細胞沒有這些靶點，靶向藥物不起作用，因此不會傷害正常組織細胞。

在非小細胞肺癌中，EGFR基因是目前研究最充分的分子靶點。中國人群單純EGFR基因敏感突變發生率為46.7％[1]。與標準一線化療方案相比，EGFR靶向藥物在無進展生存期、生活質量和耐受性方面都具有顯著優勢。對於驅動基因陽性的肺癌患者，靶向治療已經取代化療，成為指南推薦的一線治療首選方案[1,3]。

圖1：不同研究均證實，靶向治療在無進展生存期方面具有顯著優勢[4-9]

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免疫治療：提高患者的抗腫瘤能力

與化療、靶向不同，免疫療法是利用人體自身的免疫系統來對抗腫瘤。藥物通過阻斷免疫系統中的PD-1/PD-L1通路發揮作用，讓癌細胞失去「護身符」，從而遭受抗癌T細胞的免疫襲擊而使癌細胞死亡。

在肺癌中，PD-1/PD-L1單抗等免疫檢查點抑制劑徹底改變了IV期非小細胞肺癌治療的格局。對於突變基因陰性且腫瘤組織PD-L1表達≥50%的患者，PD-1單抗單藥治療患者的無進展生存期和總生存期明顯優於標準化療方案[1,10]。

圖2：KEYNOTE-042研究中，PD-L1陽性的患者使用PD-1單抗治療中位生存期為16.7個月，而化療組僅12.1個月[11]

6

抗血管生成藥物治療：餓死癌細胞

自從1971年美國國家科學院院士佛克曼發表了「腫瘤血管新生理論」以後，腫瘤血管阻斷療法就成了癌症研究的重要學科。

腫瘤血管新生理論認為：腫瘤的生存必須依賴腫瘤新生血管的生成，沒有腫瘤血管，癌瘤就會休眠而不會長大；腫瘤血管是癌細胞的主要轉移通道，癌細胞從長出腫瘤血管的那天起，就開始向遠處轉移了；因此阻斷腫瘤血管，不僅能切斷瘤體的營養供給源，餓死腫瘤，而且能最大程度地阻斷癌細胞的擴散和轉移[2]。

2018年5月，中國食品藥品監督管理總局批准國產抗血管生成藥物安羅替尼上市，用於既往至少接受過2種系統化療後出現進展或復發的局部晚期或轉移性NSCLC的治療。

從上圖安羅替尼的臨床研究（ALTER0303研究）可以看出，安羅替尼組患者的總生存期較對照組延長了3.33個月。並且，安羅替尼顯著延長患者的無進展生存期3.97個月[12]。2019年9月，安羅替尼同樣獲批用於小細胞肺癌的治療，為小細胞肺癌患者帶來新的治療選擇。這意味著在安羅替尼的作用下，晚期肺癌的病情能夠得到更好的控制。

安羅替尼既然單藥能夠發揮良好療效，那聯合化療、靶向藥物或免疫藥物，是否能達到更好的效果呢？眾所周知，腫瘤微環境對腫瘤的生長發揮著重要作用，同時決定著病灶部位對於化療藥物、靶向藥物或免疫藥物的攝取、敏感度。抗血管生成藥物一方面抑制腫瘤血管新生，一方面重塑腫瘤微環境，助力化療藥物、靶向藥物或免疫藥物的「正面進攻」，二者組合出擊，有利於增強抗腫瘤療效。

近年來臨床研究顯示，抗血管生成藥物聯合化療、靶向治療或免疫治療可提高腫瘤緩解，並提示明顯生存獲益趨勢[13-15]。當然，患者需要明確的是，任何用藥方案均需要和醫生進行充分的溝通，不能貿然直接使用。

如何選擇適合自己的治療方式？

短短數年間，抗癌新藥數量井噴，治療手段日新月異，晚期癌症患者的選擇增多了。那麼，怎麼選擇適合自己的治療方式呢？

首先，要看患者病情的具體情況。晚期肺癌轉移部位不同，治療方式也不同，需要根據具體的病情判斷是否需要放療等治療手段。並且，此前治療耐藥也會影響下一步的治療方案。

其次，患者的一般狀況也很重要。所謂一般狀況，就是身體素質是不是過硬。身體素質是患者的「本錢」，身體狀況較差則不建議使用化療，而是採用最佳支持治療。如果患者身體一般狀況好，就可以採取相對而言更加激進的治療方案，比如聯合治療方案。

再次，要看患者的驅動基因，以及PD-L1表達是否為陽性。驅動基因陽性意味著患者可以通過口服相應的靶向藥來控制病情。對於驅動基因陰性的非小細胞肺癌患者，若PD-L1表達≥1%，推薦免疫治療，或免疫聯合化療[1,3,4]。

最後，還有考慮經濟方面的因素。中國各個地方的醫保政策並非完全相同，所能報銷的藥物也不一樣。因此，在療效接近的情況下選擇報銷比例比較大的藥物，可以減輕患者的經濟負擔。2018年10月，醫保局通過談判，把17個藥品納入藥品目錄，涉及非小細胞肺癌、腎癌、結直腸癌、黑色素瘤、淋巴瘤等多個癌種。這些藥品與平均零售價相比，平均降幅達56.7%。以安羅替尼為例，納入醫保後降價達45%。

小結

癌症≠死亡，對癌症思維的轉變、新的治療理念和治療方法的出現，使得越來越多的癌症患者走出疾病的陰霾。無論哪種癌症，只要正確對待治療以及未來的生活，對疾病治療的效果以及患者生存率都會起到積極的作用。