質子重離子治療癌症，
那麼好又那麼遠
2019年1月7日，世界羽壇最佳男單之一、馬來西亞羽毛球名將李宗偉重新回歸球場訓練。過去半年，他經歷了人生最困難的時期。5個月前，李宗偉被檢查出初期鼻咽癌，這對一名職業運動員而言是一個噩耗。他曾一度深陷絕望，最初的一周每天哭泣，寢食難安。在醫生的建議下，李宗偉赴臺灣接受了33次質子治療，每天治療約35分鐘。過程十分辛苦，但最終結果良好。
質子治療拯救了羽壇名將的職業生涯，也將這項聽起來有些陌生的高科技醫療技術帶進大眾視野。實際上，在業內，質子治療已經炙手可熱。上海市質子重離子醫院是中國目前唯一一家正式開業的質子重離子中心。在醫院開業的前兩個工作日，就有上千例患者前來諮詢。據不完全統計，截至目前，廣州、天津、江蘇、福建、山東都在籌建質子治療中心，北京的中日友好醫院、301醫院(涿州)與上海瑞金醫院的項目也正在建設當中。
面對質子放療設備製造商與投資商們高漲的熱情，上海質子重離子醫院技術委員會主任蔣國梁十分冷靜，他認為，一些人過分樂觀地估計了患者市場、誇大質子放療經濟上的收益，使相關各方誤認為質子放療是一個賺大錢的項目。從他創辦上海質子重離子醫院的經歷來看，事實遠非如此。
質子重離子治療是什麼
2019年1月中旬，在上海質子重離子醫院地下一層治療室裡，王立剛(化名)每個工作日下午都要躺在治療床上接受二十多分鐘的高能粒子照射。乍一聽，充滿高能物理色彩的高科技讓人感到陌生與恐懼。但實際上，王立剛只需要躺在為他量身定製的體位固定模具裡保持不動，整個過程就像是在床上休息，沒有任何痛感和異樣感受。
兩個多月前，71歲的王立剛在上海一家三甲醫院被確診為早期前列腺癌，這是男性生殖器最常見的惡性腫瘤之一。主治醫生建議他做前列腺根治手術，術後可以痊癒，這也是目前醫學界治療前列腺癌的主流手段。王立剛猶豫了，他在網上查到，根治手術後，30%左右的病人可能會有尿失禁，他擔心一旦自己屬於這30%的病人，會極大降低生活質量。在兒子的推薦下，王立剛第一次聽說了一種新的腫瘤治療技術——質子重離子治療。
目前，醫學界公認的惡性腫瘤治療手段主要有三種，手術、放射治療和化學藥物治療。質子重離子治療是放療的一種。放療是運用放射線轟擊腫瘤細胞，抑制腫瘤細胞增殖、殺死腫瘤的一種治療方式。1898年，居裡夫人發現了射線鐳。次年就有人開始用X射線試治皮膚癌，開啟臨床放療的先河。
臨床上常見的放療多是光子放療，如三維適形放療、調強放療、X刀放療、伽馬刀放療、賽博刀放療等。不同於常規放療使用α、β射線和各類x線，質子重離子治療使用質子或者重離子射線對腫瘤進行放射治療。
所謂質子，是氫原子剝去電子後帶有正電荷的粒子，重離子，是碳、氖、矽等原子量較大的帶有正電荷的粒子。通過同步加速器，這些帶電粒子被加速到光速的70%，大約21萬公裡/秒，可以變成穿透力極強的電離放射線，以非常高的速度穿過人體，到達靶向腫瘤部位。
目前，質子重離子治療在業內被公認為是最先進、最尖端的腫瘤放療技術。該技術的推廣實施者、上海市質子重離子醫院技術委員會主任蔣國梁介紹，這項技術相較於常規放療，擁有顯著的放射物理學和生物學的優勢。
常規放療中，光子射線穿過人體組織達到腫瘤病灶時，劑量逐漸減少。但是只要射線經過，就會損傷腫瘤前後的正常組織，甚至可能會給病人帶來嚴重的副作用。同時，腫瘤病灶也達不到足夠的劑量分布。
北京大學第一醫院放射治療科行政主任高獻書在接受《中國新聞周刊》採訪時說，在理論上，只要照射劑量足夠大，沒有照不死的腫瘤細胞，但是腫瘤細胞周圍的正常組織限制了照射劑量的提升。「放療技術追求的目的是提高腫瘤區域的照射劑量，降低正常組織的照射量。」
質子重離子的優勢就在於，它在計算機的控制下速度極快，射程前段釋放較少能量，醫生「瞄準」腫瘤位置，高能粒子在特定深度瞬間釋放大部分能量，隨後能量迅速衰減。學界把這一過程形象地比作「立體定向爆破」，它能使腫瘤病灶接受較大放射劑量，而前後正常組織受到的損傷降到最低。蔣國梁在臨床中發現，使用質子重離子放療，正常組織的放射毒性和副作用明顯減少。
在放射生物學上，重離子放療的優勢最大，它使用的是比質子質量更高的粒子射線，能夠打斷腫瘤細胞的DNA雙鏈，對腫瘤細胞的殺滅作用是光子的2～3倍。而質子相對較輕，只能打斷腫瘤細胞的DNA單鏈，對腫瘤細胞的殺滅效應約是光子的1.2倍。重離子放療的優勢使得它常常被用於對光子和質子射線抗拒的腫瘤。
王立剛看中的就是質子重離子放療的這些優點。他到三甲醫院諮詢主治醫生這種治療方案的可行性，醫生不否認技術，但是提醒王立剛，質子重離子治療費用過於昂貴，且並沒有納入醫保範圍，並非普通人能負擔得起。
目前，全國只有上海市質子重離子醫院與北京的中日友好醫院兩家正式拿到了國家衛健委下發的醫用重離子加速器配置許可證。前者已於2015年5月正式開業，而後者申報的北京質子醫療中心目前還在建設中。
王立剛上網查詢到，受醫療器械與臨床耗材費用的限制，質子治療的費用很高，一個療程為27.8萬元人民幣，不包含住院費。即使在國外，價格也同樣不菲。王立剛家庭條件普通，這個費用雖負擔得起，但也不是毫無壓力。去年12月初，他通過電話預約，帶著病歷和影像資料，在兒子的陪同下來到了醫院。
上海市質子重離子醫院坐落在浦東新區，緊鄰上海市國際醫學中心，周邊比較偏僻，但這家醫院修建得十分氣派，樓內舒適敞亮。門診醫生問診後，初步認為王立剛仍是癌症早期，具備質子重離子治療的指徵。他回家後反覆考慮，被副作用小的優點吸引，決定嘗試一把。
昂貴的質子重離子治療技術
對於王立剛而言，質子重離子治療是一項新的癌症治療技術，但質子技術發展已經有70多年歷史。1954年，美國伯克利輻射實驗室進行了世界上第一例質子線治療，病例為晚期乳腺癌，使用的設備是用於物理研究的粒子加速器。
蔣國梁告訴《中國新聞周刊》，由於當時的腫瘤影像診斷技術和放射治療技術落後，以致帶電粒子放療宣告失敗。直到1990年，美國加州羅瑪琳達大學建成了第一家專門用於醫院的質子治療中心，質子治療才開始正式應用於臨床。
1986～1996年，蔣國梁在美國腫瘤醫院排名第一的M.D。安德森癌症中心做了6年研究，老師是當時美國放射治療協會的主席。蔣國梁從那時就了解到，質子治療裝置十分複雜，有質子治療加速器、束流輸運系統、束流配置系統、劑量測量系統、患者定位系統、控制系統、輔助系統等，同時還要配備軟體系統和技術團隊。要建設一個質子放療中心，需要4億～5億人民幣。項目建成後，每天仍需要花費8個小時請專業團隊進行檢修，也是極大一筆開銷。
1996年，國內有人聽說，美國羅瑪琳達大學質子治療中心治療惡性腫瘤的效果要遠遠好於常規放療，而且年收益非常高。在國際潮流的影響下，當時國內也迎來了第一波「質子治療熱」。2004年，民營醫院山東淄博萬傑醫院質子治療中心投入臨床使用，2009年，因母公司萬傑集團資產問題，該質子治療中心破產。而從1990年代起，深圳奧沃公司、北京中日友好醫院都曾有意願研發或建設質子治療中心。2003年，北京大學第一醫院放射外科主任高獻書也曾受到清華大學的邀請，希望合作發展質子治療，但是這些項目最終都因為資金問題而擱淺。
同樣在1996年，蔣國梁回國，在復旦大學附屬腫瘤醫院放射治療科做臨床醫生。他主動找過十多家民營企業，希望投資質子治療，最終以失敗告終。他發現，企業投資的目的是賺錢，越早得到收益越好。但質子治療中心在運營的前3年甚至前5年，都不可能盈利。
2001年，上海市原衛生局決定啟動質子重離子加速器項目。蔣國梁回憶說，這個項目當時得到上海市委市政府的支持，否則不可能做下來。《文匯報》曾報導，2005年12月至2007年12月，時任上海市市長韓正、副市長楊曉渡，多次組織專題會議，討論質子重離子放療項目籌建計劃以及運營管理方案。
北京大學深圳醫院腫瘤外科醫生肖平和賈少微在其論文中提到，上海質子重離子醫院建設項共投資33億人民幣，其中用19億人民幣用於製造質子、重離子加速器裝置。2009年，上海市質子重離子醫院項目開工，2015年5月8日正式運營。時任上海市委書記的韓正出席了開業儀式。
截至2018年，國際上正在運營的粒子放療中心中，有56個質子放療中心、4個重離子中心、6個質子重離子放療中心，大多分布在美國、日本和歐洲。其中，中國佔2個。2009年，蘭州市人民政府、中科院近代物理研究所合作建設蘭州重離子治癌中心，但至今尚未收治病人。另外一所就是蔣國梁所在的上海市質子重離子醫院。
新一輪質子治療熱
2018年12月中旬，王立剛確定要選擇質子重離子治療。他被通知來醫院，參加多學科綜合診療。十多名中外醫生聚在會議室裡，蔣國梁詢問王立剛的既往病史和個人情況，與其他醫生進行英文交流。會議過後，醫院根據他的腫瘤部位、大小、病理分期等，放療科臨床醫生、放射物理師、放射治療師、劑量師一起為他制定個人放療計劃。同時，醫院還為他定製一套體位固定裝置，以確保一個療程中，患者每次照射的位置一致。
1月9日，王立剛正式住院。不同於化療，放療只有一個療程，不同患者療程長短各異，照射頻率多為1次/天，每周5次，質子重離子放療同樣遵循這個規律。醫院為王立剛制定的療程為16天，接受採訪的那天下午，王立剛接受了第8次質子重離子治療，療程過半。
正如宣傳所言，質子重離子治療無創、無痛，不像做手術後臥床不起，王立剛可以在病房自由走動。不過，這個看上去如此「輕鬆」的過程，也令他產生一絲擔憂：花了27.8萬元這麼多錢，出院後，身體腫瘤指標沒有轉好怎麼辦？
上海市質子重離子醫院相關負責人介紹，他們接診的病人往往對療效有很高期待，但在入院前，醫生都會明確跟病人講清楚這項技術的優缺點，告知醫院開業以來各腫瘤病種的治療療效，甚至有時候故意壓低患者的期望。「沒有哪一個腫瘤醫生會對病人打包票說可以百分百治好，即使是早期的淋巴腺癌。」
蔣國梁提到，緊跟國際先進醫療技術，提供療效更好、不良反應更小的腫瘤治療技術是一件好事，但要明確質子重離子放療在腫瘤治療中的地位。國內外腫瘤界公認，目前治療腫瘤最佳的模式是多學科綜合治療，有機聯合全身治療和局部治療技術，才能使患者獲得最佳的療效，也能儘可能減少不良反應。放療只是眾多局部治療手段的一種，不能認為單靠質子重離子放療技術就能解決患者的腫瘤。
1990年代，高獻書曾在日本岡山大學從事放射腫瘤研究，當時他跟隨老師參與過重離子加速器的研究。高獻書認為這項技術很好，回國後一直跟蹤該技術的發展，並擔任北京放射腫瘤學會質子/重離子諮詢委員會負責人。不過，高獻書仍強調，這在目前放射治療技術中最先進，但是再先進也有適應症，選不好病人也沒有用。
過去的3年裡，上海市質子重離子醫院對來診病人的適應症進行了嚴格把控。根據治療手段的特點，其在鼻咽癌、顱內顱底腫瘤、肺癌、肝癌、前列腺癌5個病種有突出的治療效果。 在開業當天，醫院就發布了7類不適用於質子重離子治療的患者。
質子重離子治療並非完美，蔣國梁強調說，它的局限性在於，這是局部治療，癌症轉移後仍需依靠綜合治療，質子重離子治療更適合早期的癌症患者。
蔣國梁團隊統計，截至2016年12月，全球質子治療病人15萬例，碳離子放療病人2.2萬例，其他粒子放療病人3000例。截至2018年12月，上海市質子重離子醫院共收治1721例患者。這一數字遠遠不如常規光子放療的患者。
近幾年，高獻書明顯感受了新一輪的「質子治療熱」，好多人找他做未來質子治療項目的諮詢專家，都被他拒絕了。2015年醫院開業以來，蔣國梁也收到很多邀請，不少地方有意建設質子治療中心，請蔣國梁有償給中心掛名，他也一一回絕。
這股熱潮下，蔣國梁發現幾乎所有要做質子治療的項目，都是民營企業家在背後投資。「以盈利為目標來搞第一流的技術，不是說一定搞不好，但是會走彎路。這是還在發展中的技術，90年代開始應用到現在，質子治療還不到30年，重離子時間更短。」蔣國梁說。
但國際上的經驗表明，即使嚴格遵守放療指徵，指望在短期內收回投資並盈利也是絕對不可能的，在運營數年後盈利也是不容易的。
高獻書見識過同樣的場景，有些人計算，中心建成後每年可以收治多少病人，賺多少錢。對此他指出，不是所有病人都可以負擔起這麼高額的費用，也不見得所有腫瘤都適合用這種治療辦法。質子重離子治療的原理和常規放療不同，需要培養組織一批專業的技術團隊，這是一個系統工程。
上海市質子重離子醫院一直都受到上海市政府支持，不以營利為目的。據了解，2018年，上海市質子重離子醫院仍處於虧損狀態。醫院2019年的目標是能收800名患者，以達到運營經費的收支平衡。
質子重離子治療賺錢不易，但是籌建又需要極大的成本，這一問題如何解決？蔣國梁認為，應該參考日本、德國等國，國家有一個專門機構指導國家癌症研究工作，包括外科、化療及放療的發展。
2018年10月26日，國家衛健委下發了《關於發布2018—2020年大型醫用設備配置規劃的通知》，其中具體規劃了質子重離子治療方案。該規劃期不新增重離子放療系統的配置。全國新增配質子治療腫瘤系統在10臺以內，按區域功能定位、醫療服務輻射能力和醫療機構診療水平等情況分布。
對於質子重離子高額的治療費，上述上海市質子重離子醫院相關負責人介紹說，隨著醫生對技術掌握越來越了解和熟練，可以縮短病人的平均療程，收治更多病人，因此未來有望降低價格。
《中國新聞周刊》記者/楊智傑
《中國新聞周刊》2019年第5期
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