如何定位根本原因,試試5-Why分析法!

2020-11-30 嘉為科技

當我們在工作或生活中遇到難題時,是否經常會不知所措?乍看之下,好像知道問題出在哪裡,但在解決之後發現只是「治標不治本」。如何才能定位問題的根本原因,做到「標本兼治」呢?不妨試試今天的「5-Why」分析法。

經典案例

1. 傑斐遜紀念堂牆面開裂

坐落於美國華盛頓廣場,為紀念美國第三任總統託馬斯·傑斐遜而建的傑斐遜紀念堂,因年深日久,牆面出現裂紋。為了保護好這棟紀念館,工作人員進行了原因分析和修繕解決。

最初大家以為是酸雨侵蝕牆體導致牆體開裂,解決方案就是噴刷修補牆面。但是經過一段時間後,發現牆面再次出現裂紋,說明問題並未從根本上解決。

隨後,紀念堂召集各種專家進行集中研討,重新評估問題現象、定位問題原因。經過勘察發現只是東面的牆體出現了裂紋,而其他幾面牆的問題並不嚴重。於是,大家深入分析原因:

第1問:為什麼東面的牆比其它幾面牆受損嚴重?

——因為東面的牆比其它幾面牆清洗更頻繁,而清洗牆壁用的清潔劑具有腐蝕作用。

如果分析到此為止,以為是找到罪魁禍首了——清潔劑,但卻無法解決,因為不使用清潔劑是難以清洗乾淨牆壁的。所以,需要繼續問為什麼。

第2問:為什麼東面的牆要比其它幾面牆清洗更頻繁?

——因為東面的牆比其它幾面牆更髒,有更多鳥糞。

第3問:為什麼東面的牆上有很多鳥糞呢?

——因為東面牆上有很多蜘蛛,而鳥以蜘蛛為食,經常在牆邊活動。

第4問:為什麼東面牆上有很多蜘蛛呢?

——因為東面牆上有很多蟲子,而蜘蛛以蟲子為食。

第5問:為什麼東面牆上有很多蟲子呢?

——因為東面牆上有幾扇窗,晚上紀念館內的燈光會通過窗戶透出去,很多趨光性很強的蟲子會被吸引過來。

到這裡,解決方案呼之欲出,給東面牆上的這幾扇窗安裝遮光性強的厚窗簾,每天太陽落山前拉上窗簾,避免晚上蟲子聚集。經過後續調查,該問題最終得以解決,沒有再次出現。

回顧整個分析過程我們會發現,原因分析從最初的酸雨侵蝕到最終的窗戶燈光,解決方案也從最初的噴刷修補到最終的安裝窗簾,不同深度的分析將會得到完全不同的原因,從而採取完全不同的解決方案,有的方案成本低並且能夠從根本上解決問題,有的方案成本高卻只是治標不治本。

2. 豐田生產流水線停機

日本豐田汽車公司曾經發生過這樣一件事,某條生產汽車零件的生產流水線經常停機,導致生產停滯、產能下降。經過分析發現是由於保險絲斷了,於是更換保險絲,但過了一段時間問題再次出現。於是進行專題分析:

第1問:為什麼流水線會停機?

——因為機器超載、保險絲燒斷了。

第2問:為什麼機器會超載?

——因為軸承的潤滑不足。

第3問:為什麼軸承的潤滑不足?

——因為潤滑泵失靈了。

第4問:為什麼潤滑泵會失靈?

——因為它的輪軸耗損了。

第5問:為什麼潤滑泵的輪軸會耗損?

——因為有雜質跑進去了。

經過連續5次不停追問「為什麼」,終於找到了問題的根本原因,解決方案也從最初的「更換保險絲」到最終的「加裝過濾網」。

5-Why分析法

1. 方法概述和起源

5-Why分析法,又稱5問法,也就是對一個問題點連續以5個「為什麼」來自問,以追究其根本原因。雖然名為5個為什麼,但使用時不限定只做5次為什麼的探討,主要是必須找到根本原因為止,有時可能只要3次,有時也許要10次,總之就是打破砂鍋問到底。

5-Why法的關鍵在於鼓勵解決問題的人要努力避開主觀或自負的假設和邏輯陷阱,要從結果出發,沿著因果關係鏈條,順藤摸瓜,直至找出問題的根本原因。

5-Why分析法最初是由日本發明家豐田佐吉(豐田汽車創始人豐田喜一郎之父)提出,後來在豐田汽車公司得以廣泛採用,成為豐田生產系統的入門課程組成部分,該方法成為其中問題求解培訓的一項關鍵內容。豐田生產系統的設計師大野耐一曾說過:深究5次為什麼,問題的本質及其解決辦法隨即顯而易見。

目前5-Why分析法在豐田公司之外的整個管理科學中也得到了廣泛發展和應用,並且在持續改善法(Kaizen)、精益生產法(lean manufacturing)以及六西格瑪法中也得到了採用。

2. 分析過程注意事項

5-Why分析法是根據事實分析找到問題根源,給出治本方案的一個過程。「為什麼」追問得越深入,發掘的原因就越接近真實的根本原因。

1) 整理問題現象,根據事實進行分析

正確的把握問題現象非常重要,分析質量取決於對深究分析之前的當前情況的把握程度。沒有通過現場確認就判斷出問題的原因是站不住腳的,是沒有道理的。

2) 準確地掌握現象,不要粗略的表述

如何捕捉現象非常重要,建議採用5W1H方法明確的表述。詞語含義很重要,不要有模糊含義的詞語。

3) 不要使用「XXX不好/很壞」或「XXX不充分」這樣的句子來描述問題

要能夠明確的將與標準或正常情況進行對比出的異常情況客觀事實描述出來。比如「材料不好」這是一個主管判斷而不是事實,如果具體地說「材料的耐熱溫度低」就比較具體和客觀了。

4) 找出所有的要因,事先不要考慮針對這些要因是否要採取對策

有很多原因並不是顯而易見的,要將這些要因都可見化的描述出來。

5) 不要僅僅根據個人假設或猜測來決定,要讓相關的人員都要參與進來

如果是通過某個人主觀性先入為主的來判斷分析,那麼得出的原因和對策是片面的、不客觀的。因此,問題發生後要儘早的讓所有當事人參與進來進行分析。

6) 不要試圖進行「責任轉嫁」

首先,應該考慮不受外部環境影響的原因。但是,如果外部環境真的是「根因」的話,那麼就要分析改進它。「責任轉嫁」的思維的結局→最終原因總是「別人不好」。

7) 最初的「為什麼」,要從問題現象的誘因直接原因開始分析。

要分析導致問題現象必然發生的直接誘因,現象/事件/事態/實物因素等要記錄下來。

8) 不要遺漏並行關係的要因

一個問題往往是多個原因相互共同作用才導致的,因此要對問題發生的「必要條件」和「充分條件」進行檢查是否遺漏並推進分析。

9) 要持續的追問「為什麼」,直到出現能夠制定預防復發措施的原因為止。

最後一個原因必須是確保可靠和有效的能夠被解決的因素。

10) 避免追究面向人的心理方面的原因

人心裡方面的因素是不容易被管理和制定相應的管理制度的,所以避免追求心理方面,才能夠將「為什麼」指向可用於確保預防復發措施的設備和管理機制等方面的原因。

11) 人為原因還要考慮其周邊因素

在分析由於人為錯誤的原因導致的問題時,不僅僅關注當事者本人的問題,也應將思考方向指向「工作機制/輸入信息/周圍相關人/管理和監督者」等。

12) 類比問題防禦

不僅要考慮發生事件本身的永久性對策,還要考慮到同類型類似的橫向問題,擴大視野分析是否存在上層系統和機制的問題,並思考系統性預防措施。

13) 根因分析完成後,一定要從最後一個「為什麼」反向的追溯到「問題的現象」,確認反向邏輯在理論上也是正確的。

原因分析時的邏輯是「發生了XXX→為什麼?→因為〇〇〇」,而反向驗證的邏輯是「因為〇〇〇,所以XXX」。

應用場景

通過對5-Why分析法的學習,我們用兩個例子來對比一下分析的方法:

1. 牆面開裂的問題分析(錯誤示範)

問題:牆面反覆開裂

——為什麼會開裂?

原因1:因為牆面有鳥糞,必須用腐蝕性清潔劑

——為什麼有鳥糞?

原因2:因為牆上有蜘蛛,而鳥要吃蜘蛛

——為什麼鳥要吃蜘蛛?

原因3:因為鳥在食物鏈的上端,蜘蛛在下端

——為什麼鳥的食物鏈比蜘蛛要高?

原因4:因為這是生物進化的結果

——為什麼生物要進化?

原因5:因為上帝要生物進化

結論:牆面開裂是上帝的意志。

這明顯是一個逐漸被帶離主線的分析過程,提出問題時沒有找到重點。

2. 項目延遲驗收的問題分析(正確示範)

問題:項目延遲驗收

——為什麼延遲驗收?

原因1:系統A的某個關鍵功能還沒有完成上線

——為什麼沒有上線?

原因2:系統A中該關鍵功能未完成開發

——為什麼未完成開發?

原因3:系統A的該關鍵功能需要對接系統B,但系統B還未提供接口

——為什麼系統B未提供接口?

原因4:系統B沒有安排相關接口的開發計劃

——為什麼系統B未安排開發計劃?

原因5:項目經理制定的WBS中沒有包含系統B的接口開發任務

到此可以顯而易見的看到,導致項目延遲驗收的問題原因並非是表面上看到的系統A的某個關鍵功能未完成上線,而是項目經理在制定WBS時忽略了系統B的開發任務。相應的解決方案也不再是督促系統A上線,而是重新細化WBS、調整開發和上線計劃、督促系統B完成開發、與系統A完成聯調後上線。

作者:鮑勝全

出品:嘉為科技

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