為啥臨床醫生偏愛甲硝唑?是青黴素不香嗎?
01
首選≠要選
很多醫生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療厭氧菌肺炎,準確的說是:很多醫生喜歡用甲硝唑、奧硝唑等治療肺部感染。
為什麼這麼說呢?
因為這些用甲硝唑的患者,絕大多數都沒有確診為厭氧菌肺炎,部分是疑診,部分是醫生憑感覺開的醫囑,他們並不知道厭氧菌肺炎如何診斷,加上甲硝唑心裡要舒坦些。
讀書的時候,藥理學告訴我們:厭氧菌感染首選甲硝唑一類的抗生素。畢業後,一想到厭氧菌,大家異口同聲的想到甲硝唑。
首選≠要選。抗生素的選擇,要根據病情調整。
《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》明確寫了:對於社區獲得性厭氧菌肺炎,首選青黴素類/酶抑制劑。
圖1
青黴素類/酶抑制劑:哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注,1次/6-8 h;替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注,1次/6-8 h;氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注,1次/6 h;或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注,1次/8-12 h。
02
治療厭氧菌,不只有甲硝唑!
厭氧菌首選甲硝唑,讓很多人出現一個錯覺:治療厭氧菌,只有甲硝唑。
於是乎,就出現很多奇葩的醫囑:美羅培南治療的單純肺部感染患者,加個甲硝唑覆蓋厭氧菌。特殊情況,或許可以用;經常這樣用,或者都不知道美羅培南可以治療厭氧菌而隨手加上甲硝唑,真的就不用學抗生素了。
那麼,哪些抗生素對厭氧菌有效?
絕大多數抗生素對厭氧菌或多或少都有一定的效果,下面主要說說效果好的。
厭氧菌裡面有一個特殊鳥人:引起偽膜性腸炎的艱難梭菌,這個奇葩乃G+芽孢桿菌,常用的抗生素只有萬古黴素、甲硝唑效果較好,並且不能靜脈給藥。下面說的抗菌譜不包括艱難梭菌。
2.1 青黴素G
對脆弱擬桿菌無效,對其他大多數厭氧菌有效。單用青黴素G治療厭氧菌有一定的風險。優勢是對放線菌效果好,是首選抗生素之一。
2.2 青黴素類/酶抑制劑
對常見的厭氧菌都有效。哌拉西林/他唑巴坦4.5 g靜脈滴注,1次/6-8 h;替卡西林/克拉維酸3.2 g靜脈滴注,1次/6-8 h;氨苄西林/舒巴坦1.5-3 g靜脈滴注,1次/6 h;或阿莫西林/克拉維酸1.2 g靜脈滴注,1次/8-12 h。
2.3 莫西沙星
莫西沙星對厭氧菌也有效,但抗菌譜不寬,對脆弱擬桿菌、壞死梭桿菌、放線菌、梭菌屬、瘡皰丙酸桿菌效果不確定。
2.4 碳青黴烯類
美羅培南、亞胺培南等碳青黴烯類抗生素,對厭氧菌有強大的殺菌作用,對常見的厭氧菌都有效,對奇葩放線菌都有一定的效果。
2.5 克林黴素
對大多數厭氧菌有效,對脆弱擬桿菌、瘡皰丙酸桿菌效果不確定,優勢為:放線菌感染備選藥物之一。
2.6 萬古黴素、利奈唑胺
對大多數G+厭氧菌有效,對G-厭氧菌無效。
2.7甲硝唑
對大多數厭氧菌有效,但對放線菌、瘡皰丙酸桿菌無效,對消化鏈球菌有時候效果不確定。優勢:抗菌譜窄,對非厭氧菌幾乎無效。
03
厭氧菌培養
厭氧菌一旦接觸空氣,很快就死了。用注射器採集並運輸標本,送到檢驗科,大約80%的厭氧菌都死絕了。
提高厭氧菌培養陽性率的關鍵是採集的標本嚴格與空氣隔絕。備好厭氧培養瓶,最好在床邊取材和接種。避免採血管內空氣注入厭氧血培養瓶。立即送檢。不能及時送檢者,應置室溫暫存。血培養瓶接種前後都禁止放冰箱。
對於肺部感染,送檢血液、胸腔積液才有意義,痰培養查厭氧菌幾乎沒有意義,支氣管肺泡灌洗液有一定的價值。
04
厭氧菌肺炎常見嗎?
社區獲得性肺炎的常見細菌主要為:肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌,以及肺炎支原體、肺炎衣原體等。
少見細菌:MRSA、軍團菌、綠膿桿菌、鮑曼不動桿菌、厭氧菌、嗜麥芽窄食假單胞菌等。
厭氧菌社區獲得性肺炎,很少見。以前的觀點是肺膿腫、膿胸,要覆蓋厭氧菌。對於膿胸,以前是各種高級抗生素都用上,自從開展內科胸腔鏡檢查後,分離粘連帶,引流膿液,隨便用點左氧氟沙星,大多數患者都好了,由此可見,常規覆蓋厭氧菌沒有必要。對於肺膿腫,沒用甲硝唑,大多數也都好了,可能是用了哌拉西林之類的抗生素,本身就殺厭氧菌。另外,臨床上也很少有醫生單用甲硝唑經驗性治療肺部感染。
05
厭氧菌肺炎的危險因素
厭氧菌肺炎主要是誤吸引起的,特別是口腔衛生條件差者,吸入性肺膿腫多有厭氧菌感染。
胸腔積液有臭味提示厭氧菌感染。
有研究發現,厭氧菌感染累及胸膜多為亞急性起病,較少發熱,體重下降明顯,但白細胞常明顯升高。
綜上所述,厭氧菌肺炎不常見,沒有誤吸及肺膿腫、膿胸的患者一般都不是厭氧菌感染,哌拉西林他唑巴坦+甲硝唑、美羅培南+甲硝唑、美羅培南+克林黴素治療厭氧菌肺炎,特殊情況下或許可以這樣用,但一般都是多餘的,常規這樣用抗生素都是奇葩醫囑!
另外,由於厭氧菌肺炎確診困難,要評價其治療方法,就顯得很不容易。
本文首發:醫學界呼吸頻道
本文作者:雲南省一院 孫丹雄
責任編輯:施小雅
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