醫保重大變化！
關係每一個人的
切身利益、醫療收支
2020年1月1日正式實施
新版國家醫保藥品目錄發布，
常規準入部分共2643個藥品！
國家醫療保障局、人力資源社會保障部發布藥品目錄，正式公布了國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險常規準入部分的藥品名單，目錄調整工作取得了階段性進展。
這是自2000年第一版藥品目錄以來
對原有目錄品種的一次全面梳理
新增癌症及罕見病、慢性病用藥及兒童用藥
重點一
癌症、罕見病用藥
列入擬談判的名單
新增藥品覆蓋了要優先考慮的國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病藥品和兒童用藥，其中通過常規準入新增重大疾病治療用藥5個，糖尿病等慢性病用藥36個，兒童用藥38個。
絕大部分國家基本藥物通過了常規準入或者是被納入擬談判藥品的名單，並將74個基本藥物由乙類調整為甲類，特別是癌症、罕見病用藥列入了擬談判的名單。
重點二
第一批國家重點監控合理
用藥藥品20個悉數調出
經專家論證，決定將國家醫保目錄中的重點監控的20個藥品全部調出。從調出的品種來看，有一些是年銷售量比較大的品種，這次被調出，可能對個別企業的生產經營產生影響，但評審意見認為，將此類藥品調出目錄，有利於為調入更多救命救急的好藥騰出空間，也有利於促進行業加快轉型升級。
第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄
重點三
確定128個擬談判藥品
成功後納入醫保
根據專家評審和投票遴選的結果，初步確定將128個藥品納入擬談判準入範圍，包括109個西藥和19個中成藥。
這些藥品的治療領域，主要涉及癌症、罕見病等重特大疾病，C肝、B肝、高血壓、糖尿病等慢性病。
其中許多產品都是經國家藥監局批准的新藥，也包括國內重大創新藥品。下一步，在徵求企業談判的意向後，最終確定談判的藥品名單，談判成功後將納入醫保目錄。
國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄解讀
問
本次目錄調整方案中提到「將優先考慮國家基本藥物中的非醫保品種、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、高血壓和糖尿病等慢性病治療用藥、兒童用藥以及急搶救用藥等」。這些藥品本次調整納入情況如何？
答
為更好地滿足臨床合理用藥需求，這次目錄調整常規準入部分共新增了148個品種。新增藥品覆蓋了要優先考慮的國家基本藥物、癌症及罕見病等重大疾病治療用藥、慢性病用藥、兒童用藥等，其中通過常規準入新增重大疾病治療用藥5個，糖尿病等慢性病用藥36個，兒童用藥38個，絕大部分國家基本藥物通過常規準入或被納入擬談判藥品名單，並將74個基本藥物由乙類調整為甲類。另外，上述領域的一些藥品，特別是癌症、罕見病等用藥主要被列入擬談判名單，下一步經過談判就價格達成一致的，將按規定納入目錄範圍。
問
本次調整中藥飲片由排除法改準入法的原因？
答
中藥飲片由排除法改準入法：
一是使飲片保障範圍更加明確、精準，使納入支付範圍的飲片都符合基本醫保「保基本」的功能定位。
二是在一定程度上使不同地區的保障範圍相對統一，提升保障政策公平性。
三是從加強醫保支付管理的角度，排除法改為準入法可以提升飲片醫保支付管理的科學性、合理性、精確性。
問
與現行的國家醫保藥品目錄相比，支付限定有哪些變化？
答
重點包括抗生素、營養製劑、中藥注射劑等類別的藥品，並對部分主要用於門診治療的藥品限定門診和個人帳戶支付。與原來相比，這次支付範圍的限定更加精準、更加嚴格。總的考慮：
一是所有的支付限定都在藥監部門批准的說明書適應症範圍內。
二是確保能夠滿足臨床合理用藥需求，應該保的保障到位。
三是對容易過度使用的藥品，綜合考慮其臨床價值、臨床地位、可替代程度、費用水平等因素確定了支付限定。
四是要加強限定支付範圍的執行。明確要求各地醫保部門不得進行調整，同時要加強對藥品費用的審核，確保按支付限定的要求支付費用。
最後，還要強調的是，支付限定不是對藥品法定說明書的修改，只是規定了哪些情況下參保人使用藥品的費用醫保可以支付，臨床醫生應根據患者病情合理用藥。
問
預計通過談判將納入多少藥品？原談判目錄藥品如何處理？
答
對於臨床價值高但價格昂貴或對基金影響較大的專利獨家藥品，通過專家評審和投票遴選，初步確定128個藥品納入擬談判準入範圍，包括109個西藥和19個中成藥。
這些藥品的治療領域主要涉及癌症、罕見病等重大疾病、C肝、B肝以及高血壓、糖尿病等慢性病等。許多產品都是近幾年國家藥監局批准的新藥，亦包括國內重大創新藥品。
問
本次調整調出的或未納入的品種，未來是否有機會進入醫保目錄？
答
按照黨中央、國務院決策部署，我們將建立醫保目錄動態調整機制。
對於尚未納入的品種，在充分考慮醫保基金的承受能力、可持續性，充分考慮臨床需求等綜合因素後，會將更多救命救急的好藥納入醫保，對不符合條件的藥品也將及時調出目錄。相關政策文件正在制定過程中，我們將努力加快進度，爭取早日出臺。
問
本次調整國家醫保局採取了哪些措施加強監督，保證醫保藥品目錄調整的公平公正？
答
國家醫保局始終高度重視加強醫保藥品目錄調整中監督機制的建設：
一是主動接受各方監督。國家醫保局直屬機關紀委專門成立監督組，對目錄調整工作重大活動都派人進行現場監督，並接受社會各界的投訴舉報。
二是完善內控機制。明確工作崗位和人員責任，完善信息保密、利益迴避、責任追究等制度措施，確保目錄調整工作公正、安全、有序。
三是強化專家監督。建立專家負責、利益迴避、責任追究等制度，所有評審、遴選工作全程留痕，確保專家獨立、公正提出評審意見。
四是所有工作人員和專家都籤訂保密和廉政協議。所有專家籤署無利益衝突聲明。
查看具體藥品名稱，請點擊官網網址下方的附件內容：http://www.gov.cn/xinwen/2017-02/23/content_5170392.htm
而除了採取措施加強監督醫保用藥
北京各大醫院還將實施數十項措施
保障所有患者利益的同時
力求「看病方便，看病不貴」
1
人臉識別打擊號販子
目前，人臉識別技術已經走進北京多家醫院中。其中，北大醫院、人民醫院、朝陽醫院、北大腫瘤醫院、東方醫院、潞河醫院6家醫院在患者就診掛號時都採用了人臉識別技術。
北京協和醫院、北醫三院、朝陽醫院、北京腫瘤醫院等24家醫院也在整治和打擊號販子的行動時採用了人臉識別技術。
2
共享2100多名號販子的信息
目前，北京市已有數十家醫療機構配備了人臉識別系統。重點醫院將一同共享自2017年以來，被公安機關處罰過的2100多名號販子的頭像及身份證信息等。將對號販子進行聯合懲戒行動等懲罰。
這些人一旦進入醫院，系統立刻就能監控識別出這些號販子！
3
切斷商業性APP與掛號平臺
在掛號方面，北京將繼續開展多部門聯合打擊「號販子」和「網絡醫託」專項行動，促進號源統一管理，規範發放。
同時，聯合市網信辦、市公安網監及通信管理等部門，提高掛號平臺技術防範水平，切斷商業性APP與正規醫療機構掛號平臺間的聯繫。加強對典型案例的分析，並根據公安機關的線索，對與號販子相關的人員進行拘留、抓捕，未來也將針對這些案例進行分析，開展相關措施。
4
縮短病人等待時間
各醫療機構優化服務流程，縮短等候預約時間。
目前，70餘家三級醫院分時段預約精確到30分鐘；80餘家三級醫院的門急診繳費可使用行動支付、60餘家醫院住院繳費可使用行動支付。
60餘家三級醫院實現了檢驗結果的線上推送，40餘家三級醫院實現了檢查結果的線上推送；50餘家三級醫院取消了本院自製就診卡，近60家三級醫院實現了身份證直接掛號，80餘家三級醫院實現了醫保卡直接掛號。
5
核磁檢查平均預約周期壓至7天
此前，無痛腸胃鏡等檢查預約周期長一直被患者詬病，有些醫院的無痛腸胃鏡檢查預約周期甚至超過半年。
百日行動中，多項檢查預約周期明顯縮短。在提供無痛腸胃鏡檢查的67家三級醫院中，預約周期超過3個月的10家醫院平均預約時間壓縮比例為28.5%；開展核磁共振檢查的三級醫院平均預約周期壓縮至7天。
6
大醫院下午出診單元明顯增加
114預約掛號平臺統計，今年1至9月北京市三級醫院上下午出診單元比為1.26:1，與去年同期（1.36:1）相比，下午出診單元比例、出診人次均顯著增加。
目前，本市62家三級醫院上下午出診單元比例達到或低於1.2:1，其中37家達到或低於1.1:1，對於緩解上午就診過於集中的壓力、改善就診秩序起到了很好的作用。
7
合理安排患者就診
目前市屬20家大醫院急診分級就診推進順利，醫療機構均按照病情「瀕危、危重、急症、非急症」的順序進行分級，急重優先，合理安排患者就診。
近期開展的市屬醫院門診患者滿意度調查顯示，84.52%的患者贊同急診按患者病情的嚴重程度分級就診。
8
切實保護患者隱私
目前患者越來越注重就診隱私，市衛生健康委表示，將採取多種措施，切實做好患者隱私保護工作。
對門診叫號系統顯示患者全名的醫院，督促其採取完善叫號系統、隱藏患者部分名字；對診室狹小、布局欠合理的醫院，市衛生健康委將督促其加強流程改造、合理安排上下午就診、通過醫聯體分流等方式，努力實現患者就診時「一醫一患」。
9
社區衛生中心實行1個月長處方
2017年醫藥分開綜合改革時，本市已針對高血壓、糖尿病、冠心病和腦卒中4類慢病患者推出兩個月長處方服務，兩年來共開具長處方10萬張，減少了患者往返醫療機構的次數，得到了普遍認可。
今年6月後，針對慢性阻塞性肺疾病涉及的17種藥品，在社區衛生服務中心實行1個月長處方。
10
醫患雙方診室內一對一服務
就診時，不少人都曾有個類似的尷尬：自己還沒跟醫生溝通完，下一位患者已經推門進來，或者乾脆就同時有好幾位患者和家屬一起在診室裡同時候診。而醫患雙方診室內一對一服務將保護患者隱私，提高醫患之間有效溝通的時間。
11
優質兒科資源下沉到基層
北京幫助區級醫院發展壯大兒科診療能力，並計劃將兒科緊密型醫聯體的模式逐步推廣到區屬二級醫院，真正實現兒科優質資源下沉到基層。
12
住院報銷封頂線提升至50萬元
1、減輕大病患者和困難群體的費用負擔
為確保醫耗聯動綜合改革的平穩實施，本市將採取綜合舉措，減輕患者，特別是大病患者和困難群體的費用負擔。
針對此次規範調整的醫療服務價格項目，按照能報盡報的原則，除國家明確規定不予支付的項目外，其他項目均納入基本醫療保險報銷範圍。
2、調整城鎮職工及城鄉居民住院報銷封頂線
為進一步減輕患者個人負擔，將配套調整城鎮職工及城鄉居民住院報銷封頂線，分別由30萬元、20萬元提高至50萬元、25萬元，自今年1月1日起執行。
3、醫保應補報金額無需百姓自行申報
對於在此前已超過住院封頂線的參保人員，將由醫保信息系統按新政策計算醫保應補報金額，6月30日前直接打入參保人員的銀行帳戶，無需百姓自行申報。
圖片來源：圖蟲
13
低收入救助人員保險比例大幅提高
1、報銷比例由60%提高到65%
對城鄉居民醫保參保人員中享受本市城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、享受城鄉低收入救助人員、特困供養人員、低收入農戶等四類困難人員，大病保險起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點，即起付線至5萬元以內的合規個人自付費用，報銷比例由60%提高到65%；5萬元以上部分報銷比例由70%提高到75%。
2、門診、住院、重大疾病全年救助封頂線提高
本市城鄉居民最低生活保障和生活困難補助人員、城鄉低收入救助人員等社會救助對象，醫療救助的門診、住院、重大疾病全年救助封頂線，分別由6000元、6萬元和12萬元提高到8000元、8萬元和16萬元。
14
耗材逐利退出歷史舞臺
1、基層醫療衛生服務增長近30%
2017年實施的北京醫藥分開綜合改革取得了顯著成效，在首都取消了存在61年的藥品加成機制，分級診療制度建設取得突破性進展，基層醫療衛生服務增長近30%，醫藥費用增長與經濟社會發展的協調性提高，改善醫療服務受到群眾歡迎，醫療服務效率得到提升。
2、破除醫療機構醫用耗材加成機制
此次改革就是要破除醫療機構醫用耗材加成機制，強化公益性，規範手術類、病理類、檢驗類等醫療服務項目，捋順服務項目之間的比價關係。
3、醫療機構將不再收取任何醫用耗材的加成費用
本次改革決定取消醫用耗材加成，醫療機構將不再收取任何醫用耗材的加成費用。通過取消藥品耗材加成、降低部分檢驗費用，就是讓開藥、使用支架和導管等醫用耗材不再給醫療機構帶來額外利益。
廢除這樣的補償機制，有利於推動合理使用化驗和醫用耗材，規範醫務人員服務行為，減少浪費，激勵醫務人員不斷提高醫療技術，促進醫療機構由資源消耗規模擴張型向內涵質量效率型發展方式轉變，提供人民群眾滿意的健康服務。
15
精神病患者住院付費有所調整
1、對23個單病種支付標準進行調整
精神病患者住院付費和單病種付費有關管理措施，將與相關醫療服務項目價格同步進行調整。
針對精神病患者住院付費，不增加個人支付費用，仍維持三級醫院每人每天20元、二級醫院每人每天15元、一級及以下醫院每人每天10元的標準不變，改革增支部分將由醫保基金承擔。同時，對23個單病種支付標準進行調整，充分落實有降有升、結構調整的改革精神。
2、按病種、按床日打包付費的管理
精神病患者住院付費和單病種付費管理措施的進一步完善，不僅可以助力醫耗聯動綜合改革順利推進，還可以在醫院和醫務人員中深入推廣按病種、按床日打包付費的管理方式，激勵醫療機構和醫務工作者通過規範醫療行為，節約醫療成本。
16
京津冀試行跨省就醫門診費結算
國家醫保局發布《關於切實做好2019年跨省異地就醫住院費用直接結算工作的通知》。通知明確，京津冀有條件的地區要試行跨省異地就醫門診費用的直接結算。
1、明確提出時間表
通知明確，2019年年底前，力爭將全國85%以上三級定點醫院、50%以上二級定點醫院、10%以上其他定點醫院接入國家異地就醫結算系統，基本滿足跨省異地就醫住院參保人員直接結算需求。2020年年底前，基本實現符合條件的跨省異地就醫患者在所有定點醫院住院能直接結算。
2、如何確保結算資金按時足額撥付
對於如何確保結算資金按時足額撥付這一問題，通知也指出，要按照「兩按時一規範一提高」的原則來確保。
（1）即按時撥付結算資金
跨省定點醫療機構申報的跨省異地就醫直接結算費用，經就醫地醫保經辦機構審核無誤並申請國家統一清算的，原則上要在下期清算籤章之日前完成與定點醫療機構的結算。政策鼓勵就醫地使用預付金，先行與定點醫療機構結算，再發起跨省清算申請，在確保定點醫療機構及時回款的基礎上，儘可能縮短回款周期。
（2）按時撥付預付和清算資金
參保地省級醫保部門和財政部門原則上要將當期清算資金於下期清算籤章之日前撥付到就醫地省級財政專戶。
看來這「看病方便，看病不貴」的好日子
距離走近老百姓們的生活不遠啦！
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執行編輯：小早
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