電子病歷分級評價標準發布 劃分9個等級

各有關單位：

為進一步加強醫療機構信息化建設能力，規範電子病歷臨床使用和管理。根據國家衛生健康委員會「關於同意醫院管理研究所開展電子病歷系統應用水平分級評價有關工作的批覆」（國衛醫函〔2017〕417號），我所組織對《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（試行）》（衛辦醫政發〔2011〕137號）進行了修訂，起草了《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（修訂徵求意見稿）》，現向社會公開徵求意見。請於2018年4月13日前將意見反饋表（附件2）以傳真或電子郵件形式反饋我所。

傳    真：010-62309036

電子信箱：[e-mail]

附件：1.電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（修訂徵求意見稿）

2.電子病歷系統功能應用水平分級評價標準徵求意見回函意見表

國家衛生計生委醫院管理研究所

2018年3月28日

附件1

電子病歷系統功能應用水平分級

評價方法及標準（修訂徵求意見稿）

以電子病歷為核心的醫院信息化建設是新醫改革的重要內容之一，為保證我國以電子病歷為核心的醫院信息化建設工作順利開展，逐步建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系，制定本分級評價方法和標準。

一、評價目的

（一）全面評估各醫療機構現階段電子病歷系統應用所達到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統應用水平評估和持續改進體系。

（二）使醫療機構明確電子病歷系統各發展階段應當實現的功能。為各醫療機構提供電子病歷系統建設的發展指南，指導醫療機構科學、合理、有序的發展電子病歷系統。

（三）引導電子病歷系統開發廠商的系統開發朝著功能實用、信息共享、更趨智能化方向發展，使之成為醫院提升醫療質量與安全的有力工具。

二、評價對象

已實施以電子病歷為核心醫院信息化建設的各級各類醫療機構。

三、評價分級

電子病歷系統應用水平劃分為9個等級。每一等級的標準包括電子病歷各個局部系統的要求和對醫療機構整體電子病歷系統的要求。

（一）0級：未形成電子病歷系統。

1.局部要求：無。醫療過程中的信息由手工處理，未使用計算機系統。

2.整體要求：全院範圍內使用計算機系統進行信息處理的業務少於3個。

（二）1級：獨立醫療信息系統建立。

1.局部要求：使用計算機系統處理醫療業務數據，所使用的軟體系統可以是通用或專用軟體，可以是單機版獨立運行的系統。

2.整體要求：住院醫囑、檢查、住院藥品的信息處理使用計算機系統，並能夠通過移動存儲設備、複製文件等方式將數據導出供後續應用處理。

（三）2級：醫療信息部門內部交換。

1.局部要求：在醫療業務部門建立了內部共享的信息處理系統，業務信息可以通過網絡或介質交換在部門內部共享並進行處理。

2.整體要求：

（1）住院、檢查、檢驗、住院藥品等至少三個以上部門的醫療信息能夠通過聯網的計算機完成本級局部要求的信息處理功能，但各部門之間可未形成數據交換系統，或者部門間數據交換需要手工操作。

（2）部門內有統一的醫療數據字典。

（四）3級：部門間數據交換。

1.局部要求：醫療業務部之間門可通過網絡傳送數據，並採用任何方式（如界面集成、調用信息系統數據等）獲得部門外數位化數據信息。本部門系統的數據可供其他部門共享。信息系統具有依據基礎字典內容進行核對檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現醫囑、檢查、檢驗、住院藥品、門診藥品、護理至少兩類醫療信息跨部門的數據共享。

（2）有跨部門統一的醫療數據字典。

（五）4級：全院信息共享，初級醫療決策支持。

1.局部要求：通過數據接口方式實現所有系統（如HIS、LIS等系統）的數據交換。住院系統具備提供至少1項基於基礎字典與系統數據關聯的檢查功能。

2.整體要求：

（1）實現患者就醫全流程信息（包括用藥、檢查、檢驗、護理、治療、手術等處理）的信息在全院範圍內安全共享。

（2）實現藥品配伍、相互作用自動審核，合理用藥監測等功能。

（六）5級：統一數據管理，中級醫療決策支持。

1.局部要求：各部門能夠利用全院統一的集成信息和知識庫，提供臨床診療規範、合理用藥、臨床路徑等統一的知識庫，為本部門提供集成展示、決策支持的功能。

2.整體要求：

（1）全院各系統數據能夠按統一的臨床數據管理機制進行信息集成，並提供跨部門集成展示工具。

（2）具有完備的數據採集智能化工具，支持病歷、報告等的結構化、智能化書寫。

（3）基於集成的患者信息，利用知識庫實現決策支持服務，並能夠為臨床科研工作提供數據挖掘功能。

（七）6級：全流程醫療數據閉環管理，高級醫療決策支持。

1.局部要求：各個醫療業務項目均具備過程數據採集、記錄與共享功能。能夠展現全流程狀態。能夠依據知識庫對本環節提供實時數據核查、提示與管控功能。

2.整體要求：

（1）在藥療、檢查、檢驗、治療、手術、輸血、護理等實現全流程數據跟蹤與閉環管理。並依據知識庫實現全流程實時數據核查與管控。

（2）形成全院級多維度醫療知識庫體系（包括症狀、體徵、檢查、檢驗、診斷、治療、藥物合理使用等相關聯的醫療各階段知識內容），能夠提供高級別醫療決策支持。

（八）7級：醫療安全質量管控，區域醫療信息共享。

1.局部要求：全面利用醫療信息進行本部門醫療安全與質量管控。能夠共享患者外部醫療機構的醫療信息進行診療聯動。

2.整體要求：

（1）醫療質量監控數據全部來自日常醫療信息系統，重點包括：院感、不良事件、手術等方面質量指標，具有及時的報警、通知、通報體系，能夠提供智能化感知與分析工具。

（2）能夠將患者病情、檢查檢驗、治療等信息與外部醫療機構進行雙向交換。患者識別、信息安全等問題在信息交換中已解決。能夠利用院內外醫療信息進行聯動診療活動。

（3）患者可通過網際網路查詢自己的檢查、檢驗結果，獲得用藥說明信息。

（九）8級：健康信息整合，醫療安全質量持續提升。

1.局部要求：整合跨機構的醫療、健康記錄、體徵檢測、隨訪信息用於本部門醫療活動。掌握區域內本部門相關的醫療質量信息，並用於進行本部門醫療安全與質量持續改進。

2.整體要求：

（1）全面整合醫療、公共衛生、健康監測等信息，完成整合型醫療服務。

（2）對比應用區域醫療質量指標，持續監測與管理本醫療機構的醫療安全與質量水平，不斷進行改進。

四、評價方法

採用定量評分、整體分級的方法，綜合評價醫療機構電子病歷系統局部功能情況與整體應用水平。

對電子病歷系統應用水平分級主要評價以下四個方面：

1.電子病歷系統所具備的功能；

2.系統有效應用的範圍；

3.電子病歷應用的技術基礎環境。

4.電子病歷系統的數據質量

（一）局部應用情況評價。

局部功能評價是針對醫療機構中各個環節的醫療業務信息系統情況進行的評估。

1.評價項目：根據《電子病歷系統功能規範（試行）》、《電子病歷應用管理規範（試行）》等規範性文件，確定了醫療工作流程中的10個角色，39個評價項目（附後）。

2.局部應用情況評價方法：就39個評價項目分別對電子病歷系統功能、有效應用、數據質量三個方面進行評分，將三個得分相乘，得到此評價項目的綜合評分。即：單個項目綜合評分=功能評分×有效應用評分×數據質量評分。各項目實際評分相加，即為該醫療機構電子病歷系統評價總分。

（1）電子病歷系統功能評分。對39個評價項目均按照電子病歷應用水平0-8等級對應的系統局部要求，確定每一個評價項目對應等級的功能要求與評價內容（評為某一級別必須達到前幾級別相應的要求）。根據各醫療機構電子病歷系統相應評價項目達到的功能狀態，確定該評價項目的得分。

（2）電子病歷系統有效應用評分。按照每個評價項目的具體評價內容，分別計算該項目在醫療機構內的實際應用比例，所得比值即為得分，精確到小數點後兩位。

（3）電子病歷系統數據質量評分。按照每個評分項目中列出的數據質量評價內容，分別評價該項目相關評價數據的質量指數，所得指數為0-1之間的數值，精確到小數點後兩位。

數據質量評分主要考察數據質量的四個方面：

（a）數據標準化與一致性：考察對應評價項目中關鍵數據項內容與字典數據內容的一致性。

以數據字典項目為基準內容值，考察實際數據記錄中與基準一致內容所佔的比例。一致性係數=數據記錄對應的項目中與字典內容一致的記錄數/數據記錄項的總記錄數。

（b）數據完整性：考察對應項目中必填項數據的完整情況，常用項數據的完整情況。必填項是記錄電子病歷數據時必須有的內容。常用項是電子病歷記錄用於臨床決策支持、質量管理應用時所需要的內容。

以評價項目列出的具體項目清單為基準，考察項目清單所列實際數據記錄中空項（或內容少於合理字符）項所佔的比例。完整性係數=（1 - 項目空值（或內容少於合理字符）記錄數）/項目總記錄數。對於結構化數據，直接用數據項目的內容進行判斷；對於文件數據，可使用文件內容字符數、特定的結構化標記要求內容進行判斷。

（c）數據整合性能：考察對應項目中的關鍵項數據與相關項目（或系統）對應項目可否對照或關聯。

按照列出的兩個對應考察項目相關的數據記錄中匹配對照項的一致性或可對照性，需要從兩個層次評估：是否有對照項；對照項目數據的一致性。數據整合性係數=對照項可匹配數/項目總記錄數。空值（或空格值）作為不可匹配項處理。

（d）數據及時性：考察對應項目中時間相關項完整性、邏輯合理性。

根據列出時間項目清單內容進行判斷，主要看時間項是否有數值，按照內容是否符合時間順序關係。數據及時性係數=數據記錄內容符合邏輯關係時間項數量/考察記錄時間項目總數量。針對每個項目，需要列出進行考察的時間項目清單以及這些項目之間的時間順序、時間間隔等邏輯關係。

（二）整體應用水平評價。

整體應用水平評價是針對醫療機構電子病歷整體應用情況的評估。整體應用水平主要根據局部功能評價的39個項目評價結果匯總產生醫院的整體電子病歷應用水平評價，具體方法是按照總分、基本項目完成情況、選擇項目完成情況獲得對醫療機構整體的電子病歷應用水平評價結果。電子病歷系統的整體應用水平按照9個等級（0-8級）進行評價，各個等級與"三、評價分級"中的要求相對應。當醫療機構的局部評價結果同時滿足"電子病歷系統整體應用水平分級評價基本要求"所列表中對應某個級別的總分、基本項目、選擇項目的要求時，才可以評價醫療機構電子病歷應用水平整體達到這個等級，具體定義如下：

（1）電子病歷系統評價總分。

評價總分即局部評價時各個項目評分的總和，是反映醫療機構電子病歷整體應用情況的量化指標。評價總分不應低於該級別要求的最低總分標準。例如，醫療機構電子病歷系統要評價為第3級水平，則醫療機構電子病歷系統評價總分不得小於85分。

（2）基本項目完成情況。

基本項目是電子病歷系統中的關鍵功能，"電子病歷系統應用水平分級評分標準"中列出的各個級別的基本項是醫療機構整體達到該級別所必須實現的功能，且每個基本項目的有效應用範圍必須達到80%以上，數據質量指數在0.5以上。例如，醫療機構電子病歷系統達到第3級，則電子病歷系統中列為第3等級的14個基本項目必須達到或超過第3級的功能，且每個基本項目的評分均必須超過3×0.8×0.5=1.2分。

（3）選擇項目完成情況。

考察選擇項的目的是保證醫療機構中局部達標的項目數（基本項+選擇項）整體上不低於全部項目的2/3。選擇項目的有效應用範圍不應低於50%，數據質量指數在0.5以上。例如，醫療機構電子病歷系統達到第3級，則電子病歷系統必須在第3等級25個選擇項目中，至少有12個選擇項目達到或超過3級，且這12個選擇項目評分均必須超過3×0.5×0.5=0.75分。

五、評價標準

具體內容附後。

本標準所規定的電子病歷系統應用水平的分級評價方法和標準主要評估醫療信息處理相關信息系統的應用水平。醫院信息系統其他方面（如運營信息管理、患者服務信息管理、教學科研信息管理等）的應用水平評價方法不包含在本標準中。

附件1：電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（修訂徵求意見稿）.docx

附件2：電子病歷系統功能應用水平分級評價標準徵求意見回函意見表.docx

原標題：關於《電子病歷系統功能應用水平分級評價方法及標準（修訂徵求意見稿）》公開徵求意見的通知