事件經過
某婦產科住院病房，一位保胎的患者測體溫的時候，護理人員因為忙著其他工作未及時收回體溫計，患者在此期間想去上衛生間，她當時忘記了腋下夾有體溫計，剛一起身，體溫計就滑落至地上摔碎，水銀濺出，散落在四周，患者趕緊呼叫護士來處理，15分鐘後保潔阿姨用掃把和拖布進行了清掃。孕婦對水銀外洩的處理非常不滿，認為處理不及時，並且沒有能有效的清除散落的水銀，對病房的環境已造成汙染，並有可能對患者及胎兒造成不良的影響。這位孕婦這樣一說，病房裡另外2個孕婦也開始埋怨，她們一起給護士長進行了投訴。護士長了解事情後，及時給她們調換病房，徹底清掃可能被汙染的病房等措施，並表示歉意，3名患者得以平穩，基本認可未收到傷害。
小編正是這位被投訴的護士，本來感覺自己很委屈，但是護士長讓我分析這次被投訴原因。小編也查詢了很多資料，那就讓我來領大家分析一下吧。
事件原因分析
1、直接原因是護理人員及清潔工人未能及時、正確處理外洩的水銀(汞)。
2、測量體溫時間過長，護理人員未及時結束測量，也可能未交待測量時間。
3、接到患者呼叫的護理人員對體溫計破損，水銀(汞)外洩的危害性認識不足，沒有及時趕到病房進行處理，而是通知清潔工人做常規清掃。
4、科室未建立體溫計破損處理流程，未明確水銀(汞)外洩是否可由清潔工人處理。
5、醫院在水銀(汞)外洩處理方面對護理人員的培訓欠缺。
糾正措施
1、開窗通風，可開啟空調，使室內溫度減低，減少汞蒸發的危害。
2、讓該病房患者暫時離開半小時，徹底清掃病房。
3、組織醫護人員學習水銀(汞)外洩後的緊急處理方法，提高對汞危害的認識和重視。
4、禁止清潔工人獨自處理水銀(汞)，對清潔工人進行必要的培訓和教育。
預防措施
1、儘量減少使用水銀體溫計，將電子體溫計作為常規測量體溫的工具，特殊患者才使用水銀體溫計與電子體溫計對照測量。
2、對水銀(汞)及其他經常接觸的有毒物質進行調查分析，可向全院醫務人員發放相關調查問卷，了解員工對有毒物質及預防汙染、無害處理等知曉情況，根據調查分析結果，有針對性地進行全員培訓。
3、制定或完善體溫計使用流程，包括水銀體溫計、電子體溫計，明確操作步驟、注意事項、問題處理、意外積極處理等流程。
4、明確清潔工人的職責和權限，嚴禁職責和能力範圍意外的行為。對有毒物質或廢物的處理應定期進行相應的培訓。
5、護理人員在使用水銀體溫計測量體溫時，應交待使用注意事項和破損導致的危害，已提示患者在測量過程中避免大幅度活動；在使用水銀體溫計測量體溫時，護理人員儘量不要離開病房，隨時觀察患者，指導患者正確使用體溫計，以免發生測量無效或意外。
相關連結
一、一支普通的水銀體溫計含汞約1.4~2.0g，當體溫計破損後，外洩的汞如果全部蒸發，可使一間密閉的15m大，3m高的房間空氣汞的濃度達到約22.2㎎/m，遠遠超過國家規定的室內空氣中最大允許汞濃度為1.2~8.5㎎/m的環境中就會很快引起中毒。
體溫計破損後的處理方法：①取三氯化鐵一小塊(5~6g)加自來水10ml後，使其呈飽和狀態(不要完全溶解)，然後用毛筆蘸三氯化鐵液將汞殘留處塗刷，此時體溫計流出的汞形成了無毒性汞和鐵的合金，放置1小時後清掃。②用硫酸粉7g直接撒到被汞汙染的地面或地縫中，使之產生化學反應形成硫化汞，放置3~4小時後清掃，硫化汞為固體不能蒸發，因此減少了對人體的危害。體溫計打破後，要及時開窗通風，以減少人體對殘餘汞蒸汽的吸入。
注意個人防護：當發現汞洩露時，不要用手直接接觸汞，應帶橡膠手套。進行汞處置時要戴兩層口罩，外層口罩要經2.5%碘處理，處置完畢後用含氯消毒液清洗工作服和雙手。
汞外溢處理流程
二、汞對人體的危害 汞對人體產生的危害主要是汞蒸氣，汞在常溫下即可蒸發，溫度越高蒸發越快，在空氣中形成汞蒸氣，長期吸入汞蒸發和汞化合物粉塵可致慢性汞中毒，主要以精神-神經異常、齒齦炎、震顫為主要症狀。大劑量汞蒸氣吸入或汞化合物攝入即發生急性汞中毒。對汞過敏者，即使局部塗抹汞油質製劑，亦可發生中毒。主要治療方法為離開有汞的環境，作透析降低血液中汞的濃度。
三、目前，減少含汞體溫計及血壓計的使用已經成為一種趨勢。在歐洲，英、法、丹麥、荷蘭等國都已經開始限制使用和生產水銀溫度計。美國自2000年起，已有舊金山、波士頓和密西根州等多個州和城市開始禁售水銀溫度計。2004年10月，臺灣已經責令各醫療單位逐漸停止使用水銀溫度計和血壓計，並且準備到2006年時全面禁用。
參考文獻
(1)《體溫計破損後對汞的處理》---《中華護理雜誌》(2001，摘選)
(2)《別小看體溫計帶來的汞汙染》---《北京青年報》(2003，摘選)
(3)《歐盟禁用水溫體溫計》---《環球時報審生明周刊》(2015，摘選)