原創 王玥 醫學界神經病學頻道
癇樣發作病例分享及診療策略。
癇樣發作是一組因各種原因引起、反覆發作的神經元異常放電，從而導致意識障礙、肢體抽搐等臨床表現。病因既可以是顱內疾病引起的癲癇，也可以是全身性疾病引起。
來自復旦大學附屬華山醫院神經內科的王玥主治醫師在「醫學界醫生站」為大家帶來了癇樣發作病例分享。更重要的是，王醫生還將診療策略一併帶給大家，快來一起學習吧。
全身疾病引起的癇樣發作並不少見，發病機制可能是由於腦組織幾乎沒有氧和葡萄糖儲備，當全身性疾病導致大腦缺血、缺氧或低血糖，腦內ATP減少，導致離子泵功能障礙，使細胞膜內外離子穩態遭到破壞，細胞除極，從而產生癇樣發作。下面是幾例癇樣發作的病例。
病例1
患者，男，17歲，發作性右側肢體強直3年。發作時神清，啟動動作時明顯，每次持續約數秒-數分鐘，每周發作，嚴重時一日數次，口服丙戊酸鈉無效。否認家族史。體格檢查未見明顯異常。患者行輔助檢查，頭顱MRI，常規腦電圖，頭、頸部CTA均無陽性發現。
▌ 鑑別診斷
（1）癲癇：患者發作符合癲癇發作性、刻板的表現，但腦電圖檢查不支持，且服用丙戊酸鈉未見效果，不支持癲癇這一診斷。
（2）短暫性腦缺血發作（TIA）：患者血管檢查不支持TIA的診斷，因此TIA被排除。
（3）癔症：癔症症狀多變，容易受情緒影響，有暗示性，但該患者的表現不符合該特點。
最終，這例患者被診斷為運動誘發性運動障礙（Paroxysmal Kinesigenit Dyskinesia,PKD），給予奧卡西平150mg bid治療後，患者症狀得到控制，發作明顯減少，最終消失，並且長期維持治療，隨訪結局較好。
▌ PKD的臨床特點
通常在兒童或青少年時期起病
發作常突然由靜止到運動或改變運動形式時所誘發
一般表現為肢體的肌張力增高或舞蹈樣運動，持續數秒到數十秒後自行緩解，發作時無意識障礙
每次發作一般＜1 min，不超過5 min；每日發作可多達數十次不等或一年數次
腦電圖、影像學等輔助檢查常無陽性發現
對小劑量鈉通道阻滯劑反應較好
PKD大多為常染色體顯性遺傳，伴不完全外顯，偶有散發；目前發現的3個致病基因為PRRT2、SCN8A、EKD3。對於臨床懷疑PKD的患者可進行基因檢測。2004年Neurology雜誌發表了PKD的診斷標準（Bruno MK，2004年）[1]：
（1）由運動觸發
（2）發作持續時間短(1 min內)
（3）無意識喪失，不伴疼痛
（4）排除其他器質性疾病，神經系統查體正常
（5）用苯妥英鈉或卡馬西平可控制發作
（6）如無家族史，起病年齡在1到20歲之間
PKD使用卡馬西平/奧卡西平最常用，效果明顯，低於癲癇治療劑量即可達到滿意效果。需要長期維持，常常需要維持至到40歲左右，患者停藥容易復發。原發性PKD有隨年齡增長自發緩解的趨勢。
其實，PKD是發作性運動障礙（PxD）這類疾病中的一種，這類疾病共同特點為症狀突發突止；運動症狀為主；不伴或伴有輕微意識改變；大多數無或少數有感覺先兆；無發作後症狀；輔助檢查腦電圖及其他實驗室檢查多無異常；多在兒童到青年期發病；存在散發和家族性病例。根據誘發條件的不同，發作性運動障礙分類如下：
（1）發作性運動誘發性運動障礙（PKD）：突然從靜止到運動或改變運動形式所誘發
（2）發作性非運動誘發性運動障礙(PNKD)：自發發生
（3）發作性過度運動導致的運動障礙(PED)：在長時間運動誘發，被動的肢體運動、講話、咀嚼、神經電刺激後發生
（4）睡眠誘發性發作性運動障礙(PHD)：在睡眠中發生
這四類發作性運動障礙的鑑別如下表（表1）所示。
表1四類發作性運動服障礙的鑑別
註：CBZ：卡馬西平；OXC：奧卡西平；CNZ：氯硝西泮；AED：抗癲癇藥。
病例2
患者，男，65歲。反覆暈厥發作1年餘，發作時伴四肢抽搐，每次約3-5分鐘後神志轉清。嚴重時導致腦外傷。體格檢查未見明顯異常。顱腦MRI顯示，顱內多發缺血灶。腦電圖檢查顯示，左顳區見散在和陣發θ波、尖波。
動態心電圖檢查顯示：
監測動態心電圖22小時22分鐘。竇性心律，平均心率46bpm，最慢心率37bpm，發生於11-12 23：17，為竇性心動過緩，最快心率93bpm，發生於11-12 13：29。共分析心搏總數61170次，有7990次大於2.0秒的停搏，其中最長為3.87秒，為竇性停頓，發生於23時18分。
Ⅱ度竇房傳導阻滯及竇性停頓。
室性早搏有1個，佔總心搏＜1%（每小時＜1次），最多室性早搏發生於3時為1個。
房性早搏有9850個，佔總心搏16.1%，最多房性早搏發生於18時，為755個，有11陣房速，有630陣成對房早，有669陣房性二聯律，有48陣房性三聯律。
診斷：
房室連接處逸搏。
室性逸搏及逸搏心律。
ST-T未見明顯異常。
到這裡，相信大家很清楚了，患者診斷為心源性暈厥，患者轉心內科，安裝起搏器，給予對症治療。
暈厥是一種短暫的、自限性的意識喪失，是由於大腦半球及腦幹血液供應減少導致的急性全腦功能障礙，常伴有姿勢張力喪失。暈厥常見先兆，如：頭暈、噁心、面色蒼白、出汗、視物不清、恍惚等，隨後出現意識喪失，有時可伴有肢體抽搐、尿失禁等，並且很快恢復正常，一般持續時間≤30s。
常見的暈厥的原因包括：
（1）自主神經介導性暈厥（血管迷走性暈厥、體位性心動過速症候群、直立性低血壓）
（2）心源性暈厥
（3）腦源性暈厥
（4）原因不明的暈厥
其中，心源性暈厥最容易出現癇樣發作。臨床表現包括短暫性意識喪失，伴有心電圖改變，如竇性心動過緩、竇性停搏、高度房室傳導阻滯（阿斯症候群）、陣發性室上性心動過速、室性心動過速、房撲、房顫、室撲、室顫等，或其他心臟排血受阻的疾病。
那麼暈厥是如何表現出癇樣發作的呢？
研究顯示，暈厥後肢體不自主活動起源於脊髓網狀結構。通過動物全腦缺血模型和微電極記錄，發現在全腦缺血後脊髓網狀結構活動是保留的，甚至是持續增加40秒的。而大腦皮層電位在10-20秒後幾乎是停止的，因此在暈厥後的抽搐症狀與皮層下網狀結構活動是有關的。臨床研究同時也發現，同期記錄暈厥伴有肌陣攣患者的腦電圖，未見大腦皮層異常放電，同時出現高波幅慢波或波形低平。強直-陣攣性癲癇發作與驚厥性暈厥的鑑別如下表（表2）所示。
表2強直-陣攣性癲癇發作與驚厥性暈厥的鑑別
病例3
患者，男，51歲。反覆發作性意識模糊5年。患者2014年起反覆出現意識模糊，不認識人，不會穿衣、吃飯，在家找不到床等症狀，每次持續約10餘小時。每年發作5次左右。外院腰穿、頭MRI正常。入院後追問病史，數次發作前均有聚餐、進食大量高蛋白食物、上呼吸道感染等情況。患者入院後發作一次，當時查血氨97μmol/L。體格檢查：面色黑黃，NS（-）。患者上腹部CT顯示肝硬化。顱腦MRI顯示，雙側額葉、側腦室旁多發缺血灶；海馬MRI未見明顯異常。腦電圖顯示：α節律欠佳，可見較多8Hzα波和6-7Hzθ波（圖1）。雙側見較多散在和陣發θ波。
通過與消化科聯合會診，患者被診斷為高氨血症、肝硬化。給予降血氨、保肝治療。
圖1病例3腦電圖表現
肝性腦病又稱肝性昏迷，是嚴重肝病引起的以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統的症候群。臨床上以意識障礙和昏迷為主要表現。
肝性腦病的瀰漫性慢波是由於肝功能損害後體內代謝不全產物增加，使腦幹網狀結構上行激動系統受到抑制，降低了大腦皮質意識水平。血氨含量增高刺激了大腦邊緣系統，使其興奮性增高而出現以情感改變為主要表現的各種精神症狀、自主神經症狀與行為異常。
腦電圖改變與肝功能損害程度有著直接關係：
腦電圖按疾病發展不同階段分為四期：早期為α節律期，患者的α節律保持較好。隨著病情進展，進入θ節律期。接下來是有特徵性的三相尖波期。終末期表現為δ活動期。因此腦電圖是肝性腦病患者的一項診斷指標及檢測病情變化的重要手段之一。
其他癲癇樣發作的疾病還包括心因性非癲癇發作（Psychogenic non-epileptic seizures，PNES）、睡眠障礙（Sleep disorders）、短暫性腦缺血發作（Transientischaemic attacks，TIA）、面-臂肌張力障礙發作（Faciobrachial dystonic seizures，FBDS）等。
總之，癇樣發作只是臨床表現，並非都是癲癇。面對癇樣發作的患者，應當確診癲癇樣發作的病因，詳細的病史採集十分重要。對於病史提供不可靠的病例，最好住院觀察，進行系統體格檢查及全面的輔助檢查，進而確定診斷及治療。
參考文獻
[1]Bruno MK,Hallett M,Gwinn-Hardy K,et al.Clinical evaluation of Idiopathic paroxysmal kinesigenic dyskinesia:New diagnostic criteria[J].Neurology.2004,63(12):2280—2287.
本文首發：醫學界神經病學頻道
審核專家：王玥
本文整理：HH
原標題：《別誤診了！這些癇樣發作並不是癲癇！》
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