2018年12月18日10:20左右，如皋市眾昌化工有限公司17#廠房東半部分的氟胞嘧啶合成車間的氟化氫冷凝回收崗位R-05冷卻釜及外置循環冷卻器由於設備冷脆超壓爆裂，導致液氮和氟化氫洩漏事故，造成3人中毒死亡、1人受傷。
事故發生後，根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》及《市政府關於明確生產安全事故調查處理職責的通知》（通政發〔2017〕23號）等法律法規規定和文件要求，經南通市人民政府授權，南通市應急管理局（原市安監局）牽頭成立了由市公安局、工信局（原經信委）、總工會，市安全生產監察支隊，如皋市政府等部門和單位人員組成的南通眾昌化工有限公司「12·18」較大中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組），開展事故調查工作。同時，邀請南通市監委派員參加事故調查工作。事故調查組分設技術組、管理組和綜合組，並聘請3名專家組成專家組參加事故調查工作。事故調查組本著「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，認真開展了事故調查工作。通過現場勘察、調查取證、專家分析，查明了事故原因，認定了事故性質和責任，提出了有關責任單位和責任人員的處理建議，並對事故防範及整改工作提出了建議措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）事故企業基本概況
如皋市眾昌化工有限公司（以下簡稱眾昌化工公司），位於如皋市長江鎮（如皋港區）精細化工園區蒲江路6號，註冊資本500萬元整，法定代表人：房擁軍，總經理：胡國棟，生產副總：蔡彬，安全總監：陸建軍，公司類型：有限責任公司，成立日期：2010年1月20日，營業期限：2010年1月20日至2030年1月19日，經營範圍：化學品生產（促進劑DM、二苯甲酮脘、三氟化硼乙腈絡合物）；化工產品銷售（檸檬酸、矽酸鈉、丙二醇、對氨基水楊酸、對氨基水楊酸鈉、氯化磷醯膽鹼鈣鹽、氯化磷醯膽鹼鉀鹽）；危險化學品生產（三氯乙酸、氟化銨、氟化鋇、氟化氫鉀、廢硫酸（副產）、三氟化硼（中間產品））；危險化學品銷售（按《危險化學品經營許可證》核定範圍經營）；自營和代理各類商品及技術的進出口業務（國家限定企業經營或禁止進出口的商品和技術除外）。
（二）項目建設情況
氟胞嘧啶項目是利用眾昌化工公司原有甲類車間進行改造，涉及該公司16#、17#、18#三間廠房。氟胞嘧啶項目的化工設備由南通華宏化工設備製造安裝有限公司安裝。
該項目已經取得南通市行政審批局的危險化學品項目安全設施設計審查意見書、環境影響報告書的批覆，如皋市公安消防大隊的建設工程消防驗收意見書，安裝的特種設備已取得如皋市市場監督管理局的特種設備使用登記證。
（三）氟胞嘧啶生產工藝
眾昌化工公司的氟胞嘧啶生產工藝由紹興華科化工有限公司（以下簡稱華科化工公司）提供，具體工藝如下（參照安全設施設計專篇）：
1．氟化氫電解
（1）電解液配製：將二氟氫鉀、氟化氫投入電解槽，升溫至85℃，保溫密封，完成電解液配製。
（2）電解液脫水：啟動氟氣的尾氣吸收裝置，電解槽通氮置換，升溫，送電，待槽內陰陽極壓差無波動，脫水完成。
（3）制氟：脫水完成後，打開去配氣系統閥門，逐步提升電流，可根據氟化反應情況調整電流大小，氟氣產生輸出。
（4）配氮氟氣：電解過程中氟氣輸送至配氣罐，經氣體混合器形成氮氟混合氣，輸送至氟化反應釜。
2．氟胞嘧啶合成工藝流程簡述
（1）成鹽
氟化氫投入成鹽釜，夾套通液氮降溫，加胞嘧啶，胞嘧啶與氟化氫生成胞嘧啶氟化氫鹽的氟化氫溶液，轉氟化釜。
（2）氟化
氟化反應採用胞嘧啶氟化氫鹽的氟化氫溶液打循環的方式，將氟氮混合氣先吸入二級氟化釜反應，餘氣再送入一級氟化釜。經一級氟化反應後的氟化尾氣接到三級氟化塔吸收。氟化反應冷卻介質為液氮。
氟化釜控制溫度在-10℃以下通氟氣氟化，氟化反應採用DCS控制，溫度報警並與液氮進料閥聯鎖調節。
氟化的尾氣接到三級氟化塔吸收後至氟化氫槽循環回收後至尾氣處理系統。
氟化反應結束後轉入蒸餾釜。蒸出的氟化氫蒸氣通過換熱器用液氮將氟化氫氣體冷凝、冷卻後進入回收釜。氟化氫蒸完後向蒸餾釜內分多次加入甲醇，轉至析晶釜析晶，離心得氟胞嘧啶氟化氫鹽。母液甲醇套用（事故發生在氟化氫蒸餾回收工序）。
（3）脫色、結晶、離心
在脫色釜中投入氟胞嘧啶氟化氫鹽，以氨水調pH，升溫溶解，加入活性炭脫色，過濾除去活性炭，濾液經冷卻結晶，離心分離洗滌，得到氟胞嘧啶溼品，結晶母液廢水至蒸餾濃縮、結晶、離心分離回收副產氟化銨。
（4）乾燥、包裝
將氟胞嘧啶溼品經雙錐真空乾燥器乾燥得氟胞嘧啶幹品。
（四）設備、工藝改變情況
華科化工公司提供了利舊的主要設備（3臺電解槽、3臺深冷釜），眾昌化工公司購買了2臺碳鋼搪玻璃蒸餾釜和1臺氟化氫周轉槽V-408（眾昌化工公司採購設備的材質，不符合原安全設施設計的S30408材質要求）。
1．初次改變情況
（1）電解車間電解槽12臺（其中利舊3臺），實際安裝3臺（利舊）。
（2）合成車間三級氟化改為二級氟化，將4臺氟化釜改為2臺（利舊）；取消三級氟化吸收塔1臺。
（3）合成車間將1000L成鹽釜由2臺改為1臺，容積縮至500L（利舊）。
（4）合成車間原設計4臺氟化氫蒸餾釜（材質S30408），實際安裝改為2臺碳鋼搪玻璃蒸餾釜。
（5）合成車間原設計位於底樓的5000L的氟化氫周轉槽V-408，設計材質為S30408，實際現場安裝為碳鋼材質（不能滿足深冷設備要求）。
（6）合成車間二樓全部的中轉釜4臺均未安裝，兩臺備用槽也未安裝。
2．二次改變情況
眾昌化工公司聘請了解電解制氟的退休電氣高級技師張偉擔任技術顧問。2018年4月重啟該項目時，張偉發現底樓的氟化氫周轉槽V-408材質為碳鋼材質，與使用液氮冷媒不匹配。經討論後，決定降低深冷工藝對蒸餾回收設備的要求，拆除該氟化氫周轉槽，二樓增設氟化氫回收臥槽1臺，並將其中的一臺碳鋼搪玻璃蒸餾釜R－403a改為R-05氟化氫冷卻釜、二樓東北角新增二氯甲烷儲罐1臺。採用二氯甲烷作為氟化氫冷卻的間接冷媒，用於R-05冷卻釜的供冷。2018年6月完成該項目DCS儀控系統建設，並開始組織單機調試。
3．三次改變情況
（1）眾昌化工公司於2018年11月中旬組織氟胞嘧啶全線試車後（產出成品31kg），發現採用二氯甲烷與液氮換熱，間接進行氟化氫冷凝效果仍然達不到工藝冷卻的要求，由技術顧問張偉規劃設計、生產副總蔡彬同意，恢復深冷冷卻工藝，將在二樓北側的原液氮/二氯甲烷間接冷卻器移掛到三樓南側地面平臺上，並將其改造成R-05冷卻釜的直立式外置循環冷卻器（液氮（碳鋼殼程）/氟化氫（不鏽鋼管程）），殼程採用液氮直接深冷氟化氫循環液的方式，液氮先進外置冷卻器殼程後，再進入R-05冷卻釜夾套後放空。之前改造新增的間接冷媒二氯甲烷儲槽停用。
（2）合成車間底樓和二樓增設了薄膜蒸發器（已完成安裝但尚未投用），擬替代氟化氫蒸餾釜。
（五）事故相關單位基本情況
1．華科化工公司，所在地址：杭州灣上虞經濟技術開發區經十一路1號，註冊資本8300萬元，法定代表人：崔家銘，企業類型：有限責任公司，成立日期：2011年1月18日，經營範圍：生產：二乙基鋅100噸等。該公司於2018年6月併入紹興上虞華倫化工有限公司（以下簡稱華倫化工公司）。
2．華倫化工公司，所在地址：浙江省杭州灣上虞經濟技術開發區緯三路2號，註冊資本：3,050萬元整，法定代表人：張江林，企業類型：有限責任公司，成立日期：2001年2月23日，經營範圍：生產（儲存）：烷基鋰400噸等。
二、事故發生經過和應急處置情況
（一）事故發生經過
2018年12月16日，眾昌化工公司組織試車，啟動電解制氟；12月17日8:35向反應釜壓入400kg氟化氫，9:15加入200kg胞嘧啶，11:35繼續加入200kg氟化氫，11:52向反應釜壓入400kg氟化氫，12:05加入200kg胞嘧啶，14:00繼續加入200kg氟化氫，然後持續反應，完成成鹽、氟化工序的投料試運行。
12月18日上午，操作工陸春月、徐志勇、陳建林，技術顧問張偉(事發前到車間內)在17#廠房東半部分的氟胞嘧啶合成車間氟化工段二層開始調試氟化氫冷卻系統，用氮氣將液態氟化氫壓入氟化氫回收罐V-408，10:06－10:09向R-05冷卻釜泵入氟化氫,DCS顯示15%液位（約150 L）。啟動外循環泵，對氟化氫冷卻效果進行調試，外置循環冷卻器和R-05冷卻釜採用直接通入液氮作冷媒直接深冷，現場氮氣系統聲音較大。10:20左右，外置循環冷卻器外殼、R-05冷卻釜碳鋼夾套、以及冷媒輸送碳鋼管道突發碎裂，R-05冷卻釜內筒底部脫落（因有出料管道支撐，故未落地），內外貫通，導致冷卻釜內氟化氫和夾套內的液氮同時洩出。設備外保溫材料隨同鋼板碎片散落至車間二層及一層，車間二層、三層的窗戶玻璃受衝擊導致損壞。
（二）救援情況
事故發生後，公司管理人員和員工立即趕赴事故現場進行施救。到達事故現場後，發現技術顧問張偉從二樓北面窗戶順著尾氣管爬出並大聲呼喊「噴水」，隨後張偉繼續順著尾氣管道往下爬，現場施救人員在下方接應，將他救出。同時，在事故車間內的陸春月從南門衝到外面，倒在地上。企業緊急啟動應急預案，撥打「110」和「120」請求救援，並立即組織人員用消防水進行噴淋稀釋，組織人員施救，實施現場警戒，疏散無關人員。施救人員發現徐志勇在二樓東面窗戶處揮手，蔡斌安排人員用梯子將徐志勇救下；施救人員穿戴防護用品，進入車間搜尋被困人員，搜救人員發現陳建林倒在二樓西側樓梯口，救援人員將其抬到車間外。在南通市內的房擁軍董事長與胡國棟總經理接報後立即電話指揮救援，將事故情況上報如皋市長江鎮政府及相關部門。事故中受傷的四人先後被送至如皋港人民醫院救治，陳建林、陸春月經搶救無效死亡；徐志勇、張偉後轉南通市第一人民醫院進行救治，徐志勇經搶救無效於當日15:00左右死亡；張偉經醫院治療，現已出院。
接到事故報告後，長江鎮政府及安監局、派出所、消防中隊等部門和單位人員立即趕赴現場，對事故現場進行封鎖，組織相關人員對現場進行通風和噴淋，稀釋現場有毒氣體，降低事故帶來的次生危害，同時立即組織事故安置小組，配合企業做好事故善後工作。如皋市政府接報後立即啟動應急預案，指導企業做好事故應急處置和人員搶救工作。應急管理部專程派員到現場督導，省應急管理廳分管領導帶領專業人員指導救援和事故調查。南通市政府分管副市長帶領市相關部門負責人趕赴事故現場指導事故救援處置及事故調查工作，並約談如皋市政府分管領導和長江鎮主要領導，對如皋市和長江鎮抓好化工企業安全監管工作提出了明確要求。
三、事故傷亡人員和直接經濟損失情況
事故共造成3人死亡，1人受傷。依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》（GB6721-1986）有關規定統計，事故直接經濟損失約360萬元。
（一）死亡人員
1．陸春月，略。
2．陳建林，略。
3．徐志勇，略。
（二）受傷人員
張偉，略。
四、調查取證情況
（一）現場勘察情況
事故發生後，事故調查組聘請3名專家，對事故現場進行勘察，情況如下：
本次發生事故的地點在17#廠房東半部分的氟胞嘧啶合成車間。在17#廠房北側為16#廠房（氟化氫電解工段），主要為17#氟胞嘧啶合成車間配套提供氟化反應所需氟氣（不設儲存設施）。
17#廠房東半部分的氟胞嘧啶合成車間是一輕鋼結構的封閉廠房，發生事故的設備是掛在第三層鋼結構平臺（EL＋7m）上的R-05冷卻釜及外置循環冷卻器（立式列管）。其中R-05冷卻釜是一臺1000L的碳鋼搪玻璃反應釜，R-05冷卻釜外部的夾套幾乎全部損壞碎裂，掉落二層平臺和周邊，R-05冷卻釜內筒底部脫落（因有出料管道支撐，故未落地），冷卻釜內的物料（氟化氫）已經全部漏出；南側的外置循環冷卻器碳鋼材質的殼層全部破碎損壞，冷卻器的內部不鏽鋼列管暴露，列管管束未見明顯損壞洩漏現象。現場損壞的設備夾套和外殼的鋼材經取樣分析，均為碳鋼材質，且碎裂成較小塊的碎片，碎片的邊緣齊整，未見鋼材受力撕裂現象。經調查，事故設備R-05冷卻釜夾套及其旁邊的外置循環冷卻器的殼程內的介質均為液氮，該兩臺設備均採用液氮進行深冷（最低可達零下196℃）。現場連接的管道也均為碳鋼材質管道，管道也在本次事故中呈現碎裂狀況，顯示涉及液氮深冷的碳鋼材質設備和管道存在明顯的「冷脆」現象。經打開R-05冷卻釜探查，發現搪玻璃冷卻釜內壁全面鏽蝕，未見搪玻璃存在。
事故現場廠房的南側玻璃震碎，窗框部分飛出，距離事故點周邊8m的室內遍布碳鋼碎塊，設備外部的聚氨酯保冷材料隨同損壞，設備周邊的兩臺有毒氣體報警儀損壞，周邊相鄰廠房的玻璃和牆體彩鋼板結構未見明顯損壞。
現場勘察發現，R-05冷卻釜的夾套氣相出口閥門、冷卻器的氣相排空閥門均處於關閉狀態；兩設備的冷媒內聯通閥門處於半開狀態，液氮供應的進口閥門處於全開狀態。
（二）事故產品的工藝技術情況
眾昌化工公司氟胞嘧啶生產工藝技術來源於華科化工公司，年產300t氟胞嘧啶項目於2013年8月28日通過了浙江省石油和化學工業行業協會的化工工藝安全可靠性論證。眾昌化工公司與華科化工公司於2014年9月籤訂了《年產300t氟胞嘧啶項目合作協議》。
協議中明確了華科化工公司在眾昌化工公司試生產中具有檢查和指導生產調試的責任。華倫化工公司在2018年11月眾昌化工公司氟胞嘧啶裝置調試運行期間，派出技術人員赴生產現場進行技術指導。
（三）事故設備情況
調查中發現，本次發生事故的R-05冷卻釜為原有的氟化氫蒸餾釜R－403a，出廠編號為14D547, 投用前檢驗、首次檢驗均為合格，檢驗單位為江蘇省特種設備安全監督檢驗研究院南通分院如皋所(以下簡稱：特檢院如皋所)。特種設備使用登記證號：容LR蘇HC5058。該冷卻釜為1000L碳鋼搪玻璃釜，為2類壓力容器。該設備在安全設施設計專篇上要求和現場情況差別如下：
安全設施設計專篇 | 擅自改變後情況 | |
名稱 | 氟化氫濃縮釜 | R-05冷卻釜（原氟化氫蒸餾釜） |
功能 | 熱水蒸餾出氟化氫 | 氟化氫緩衝深度冷卻、並對上遊工段蒸餾出的氟化氫氣體形成抽吸回收。 |
材質、容積 | S30408不鏽鋼，1000L | 碳鋼Q235B，搪玻璃，1000L |
操作壓力，冷熱媒介質 | 常壓，熱水（熱媒） | 夾套內通入冷卻器殼程的液氮（冷媒）和蒸發的氮氣，夾套出口設置閥門，不能保證蒸發氮氣能夠直接可靠排空。 |
操作溫度 | 20~30℃ | －30～－50℃ |
介質 | 氟胞嘧啶氟化氫鹽、氟化氫 | 氟化氫 |
投用前檢驗結論 (2015.11.19) | 首次檢驗結論 (2018.12.4) | 事故後實際勘察 |
定級：1級 | 定級：2級 | 冷卻釜本體安裝有洩爆片（爆破片洩爆壓力0.25±0.015Mpa）、壓力傳感器；反應釜內壁全部鏽蝕，未見搪玻璃存在。 |
壓力：內筒0.37MPa/ 夾套0.59MPa 溫度：0~200℃ | 壓力：內筒0.4MPa/ 夾套0.58MPa 溫度：0~200℃ | |
檢驗結論：合格 | 檢驗結論：符合要求。 未見異常，未安裝直接連接在壓力容器上的安全附件。 |
眾昌化工公司提供不出冷卻器的相關技術資料。經現場勘察，冷卻器的殼層為碳鋼材質，設備外殼直徑為500mm，高度為3m；內部為不鏽鋼單程列管，殼程介質為液氮，列管內為氟化氫。
（四）專家分析報告（節選）
事故發生機理：
經查有關資料，事故中損壞的搪玻璃反應釜採用的碳鋼Q235B熱軋鋼板不屬於低溫用鋼，因而不能保證設備低溫使用性能，該壓力容器的設備製造廠商提供的設計溫度為0～200℃。而安全設計專篇要求的設備材質為不鏽鋼S30408（06Cr19Ni10），可承受 -196℃～800℃的溫度（《不鏽鋼和耐熱鋼 牌號及化學成分》GB/T20878-2007）,可滿足液氮深冷的使用要求。
R-05冷卻釜系搪玻璃釜。搪玻璃製造的主要成分為礦物原料，主要包括：石英（主要成分是二氧化矽－SiO2）、長石（鹼金屬或鹼土金屬的矽酸鹽，常用鉀長石－K2OAl2O3SiO2）、粘土（含水的鋁矽鹽礦物、主要為Al2O3SiO2和結晶水）。
氟化氫俗稱無水氫氟酸。搪玻璃與氣相氟化氫、氫氟酸、含氟離子的介質均會發生反應。以氣相氟化氫為例，反應式如下：
SiO2+4HF= SiF4↑+2H2O
SiO2+6HF=H2SiF6+2H2O
而H2SiF6（氟矽酸）是一種不穩定的物質,無水氟矽酸易分解為HF和SiF4；生成的SiF4也可以繼續和過量的HF作用，生成二元強酸氟矽酸。
由於反應生成少量的水及原料中的微量水份（氟化氫廠家檢驗報告單中水分含量0.0019～0.06%），釜內物料腐蝕搪玻璃和碳鋼，使內筒強度受到影響。
本起事故中，液氮深冷導致碳鋼設備使用過程中發生「冷脆」現象，加之氟化氫介質對設備內筒的腐蝕，使得事故設備的承壓能力降低。
當在生產調試運行時，液氮冷媒氣相出口閥門處於關閉狀態，蒸發的氮氣造成設備的夾套、殼程壓力升高。在驟冷、內筒腐蝕以及壓力共同作用下，冷卻釜夾套和冷卻器殼程發生粉碎性炸裂，冷卻釜內筒底部破裂，冷卻釜內和冷卻器管程內的液態氟化氫和夾套、殼程內液氮洩漏，導致作業人員中毒。
五、事故原因和性質
（一）事故直接原因
氟化氫冷卻釜和冷卻器殼程材質不滿足液氮深冷要求，受液氮快速降溫驟冷作用變脆；氣相氟化氫與搪玻璃反應後，冷卻釜內筒受到腐蝕，引起其強度下降；加之液氮尾氣出口閥處於關閉狀態，蒸發的氮氣造成系統內壓力升高；在驟冷、內筒腐蝕以及壓力共同作用下，冷卻釜夾套和冷卻器殼程發生粉碎性炸裂，冷卻釜內筒底部破裂，冷卻釜內和冷卻器管程內的液態氟化氫和夾套、殼程內液氮洩漏，導致作業人員中毒。
（二）事故間接原因
1．眾昌化工公司安全管理混亂，違規組織試生產，事故裝置未經審批擅自改變，未開展風險評估；隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施，且使用禁止介質，導致搪玻璃釜內筒表面搪玻璃層和碳鋼腐蝕，降低了內筒強度；未按規定編制試生產方案和操作規程，更沒有按規定組織專家對試生產方案進行審查；工藝、設備專業技術人員缺失；對作業人員操作技能培訓不到位，致使作業人員對生產現場存在的風險不能及時發現和處置。
2．氟胞嘧啶生產工藝技術提供方未能按照合作協議履行好提供設備的安裝改造等工作。
3．如皋市長江鎮貫徹落實上級安排部署不到位，履行安全生產屬地管理責任不力，對監管人員履職能力不足的問題未能及時解決；對眾昌化工公司工藝設備變更、違規組織生產監督檢查不力，導致事故隱患長期存在。
4．特種設備檢驗檢測機構未按規範進行檢測檢驗，在對搪玻璃釜檢測時，過程不嚴謹，審核把關不嚴。
5．如皋市應急管理局（原安監局）、如皋市市場監管局等部門履行相關監管職能不到位。如皋市應急管理局（原安監局）督促、指導長江鎮對化工企業安全監管不力，對化工企業安全檢查不到位；如皋市市場監管局對眾昌化工公司特種設備安全監察不力，對特種設備檢驗檢測機構監督監察不力。
（三）事故性質
經調查認定，如皋市眾昌化工有限公司「12·18」較大中毒事故是一起生產安全責任事故。
六、對事故有關責任人和單位責任認定及處理建議
（一）建議移送司法機關追究刑事責任的人員
1．蔡彬，眾昌化工公司生產副總。牽頭負責氟胞嘧啶生產項目，違規組織試生產，事故裝置未經審批擅自改變，未開展風險評估；違章指揮，隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施，且使用禁止介質，導致搪玻璃釜內筒表面搪玻璃層和碳鋼腐蝕，降低了內筒強度；未按規定編制試生產方案和操作規程，更沒有按規定組織專家對試生產方案進行審查，對事故的發生負有主要責任。
處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。
2．張偉，眾昌化工公司技術顧問。在違規試生產過程中，對事故裝置未進行正規設計，隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施，對事故發生負有主要責任。
處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。
3．胡國棟，眾昌化工公司總經理。負責公司生產經營、安全、環保等工作。履行安全生產管理職責不力，聘請不具備資格人員擔任公司安全總監，未能配足工藝、設備專業技術人員；未對違規組織試生產予以制止，督促檢查本單位安全生產工作不到位，未及時消除生產安全事故隱患，對事故發生負有主要責任。
處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。
4．陸建軍，眾昌化工公司安全總監。其不具有工程師以上專業技術職務或取得註冊安全工程師資格，不具備擔任安全總監資格，未嚴格執行安全生產有關規章制度，對事故項目未按規定編制試生產方案和操作規程進行試生產的行為未能制止；未能認真檢查本單位的安全生產狀況，未及時消除生產安全事故隱患，對員工的安全培訓教育不到位，對事故發生負有主要責任。
處理建議：因涉嫌刑事犯罪，建議由司法機關追究其刑事責任。
（二）建議給予行政處罰的人員
1．房擁軍，眾昌化工公司法定代表人、董事長。作為公司安全生產第一責任人，聘用非化工專業人員作為技術顧問，履行安全生產領導職責不到位,對事故發生負有重要責任。
處理建議：建議由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第92條之有關規定，對其處上一年年收入40%的罰款。
2．王朝陽，眾昌化工公司質量技術副總。履行崗位職責不到位，對事故項目未進行正規設計，對隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施的行為未能制止，對事故發生負有責任。
處理建議：建議由南通市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條之有關規定，對其處1萬元的罰款。
3．王飛，眾昌化工公司安環部主管。履行安全管理職責不到位，未嚴格執行安全生產有關規章制度，對公司安全管理規定落實不到位，對風險辨識管控、安全教育培訓等工作落實不力，對事故發生負有責任。
處理建議：建議由南通市應急管理局依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第45條之有關規定，對其處1萬元的罰款。
（三）建議給予政務處分的人員
1．石洪建，男，如皋港化工新材料產業園區安全一組組長，負責牽頭園區企業安全生產日常檢查工作。對眾昌化工公司工藝設備變更、違規組織生產監督檢查不力，導致事故隱患長期存在，對事故發生負有責任。
處理建議：建議由有管理權限的部門給予其記過處分。
2．袁亮，男，中共黨員，如皋港化工新材料產業園區董事長，主持如皋港化工新材料產業園區工作。對如皋港化工新材料產業園區安全工作管理不到位，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門給予其警告處分。
3．錢昊，男，特檢院如皋所檢驗員。未按規範進行檢測檢驗，在對搪玻璃釜檢測時，過程不嚴謹，審核把關不嚴，對事故發生負有責任。
處理建議：建議由有管理權限的部門給予其記過處分。
4．袁江峰，男，中共黨員，特檢院如皋所所長，負責全面工作。對特檢院如皋所管理工作不到位，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有管理權限的部門給予其警告處分。
5．冒俊海，男，中共黨員，如皋市市場監管局長江分局副局長，分管特種設備安全、標準、質量、計量工作。對眾昌化工公司特種設備安全監察不力，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門給予其警告處分。
6．張善良，男，中共黨員，如皋市應急管理局（原安監局）副局長，分管危化科。對分管的工作管理不到位，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
7．李曉東，男，中共黨員，如皋市市場監管局副局長，分管特種設備安全監察科。聯繫長江分局、特檢院如皋所。對分管的工作管理不到位，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
8．盧志敏，男，中共黨員，長江鎮鎮長，主持政府全面工作，主管安全生產工作。貫徹落實上級安排部署不到位，履行安全生產屬地管理責任不力，對安全監管隊伍建設重視不夠，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
9．高峰，男，中共黨員，原如皋市副市長，負責質量技術監督、安全生產等工作。對分管的工作管理不到位，對事故發生負有領導責任。
處理建議：建議由有幹部管理權限的部門對其進行誡勉談話。
（四）建議給予行政處罰的單位
眾昌化工公司安全管理混亂，違規組織試生產，事故裝置未經審批擅自改變，未開展風險評估；隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施，且使用禁止介質，導致搪玻璃釜內筒表面搪玻璃層和碳鋼腐蝕，降低了內筒強度；未按規定編制試生產方案和操作規程，更沒有按規定組織專家對試生產方案進行審查；工藝、設備專業技術人員缺失；對作業人員操作技能培訓不到位，致使作業人員對生產現場存在的風險不能及時發現和處置,對事故發生負有主要責任。
處理建議：建議由南通市應急管理局依據《中華人民共和國安全生產法》第109條第2項的規定對其處65萬元罰款。同時，建議依據國家、省、市有關規定對其責令停產停業整頓並暫扣危險化學品安全生產許可證6個月。
（五）建議移交相關部門處理的單位
華倫化工公司作為氟胞嘧啶生產工藝技術提供方，未能按照合作協議履行好提供設備的安裝改造要求等，並指導安裝。
處理建議：建議由南通市應急管理局商請浙江省紹興市應急管理局依法對其進行處理。
（六）建議問責單位
1．責成如皋市長江鎮向如皋市政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市監委，南通市安委辦。
2．責成如皋市政府向南通市政府作出深刻書面檢查，同時抄送南通市監委，南通市安委辦。
七、事故防範措施建議
1．吸取事故教訓，切實落實企業安全生產主體責任。眾昌化工公司要深刻吸取事故教訓，嚴格執行國家的法律法規，認真執行國家及有關部門頒布的規範標準並落實到位；全面梳理現有的管理規章制度，強化過程管控；強化建設項目試生產環節的安全管理，嚴格落實「三查四定」、吹掃、氣密、單機試車、聯動試車、專家論證等試生產管理規定。採用新工藝、新配方必須開展反應風險安全評估；要加強安全生產培訓教育，強化全體員工的安全知識和技能；要切實做到隱患排查整改工作「五落實」，採取針對性措施，強化管理、堵塞漏洞，全面提升企業安全生產水平。
2．進一步落實屬地監管職責，切實完善安全生產監管體系。長江鎮作為強鎮擴權的試點單位，要進一步重視安全生產監管工作，明確相關領導幹部的安全生產職責；強化如皋港化工新材料產業園區危化品安全監管隊伍建設，按上級要求配齊配強安全監管人員，著力提升基層安全生產監管能力水平，切實承擔起園區安全生產監管任務。
3．落實部門監管責任，切實加強執法檢查。各行業部門要按照「管行業必須管安全」的原則，認真履行職責。如皋市應急管理局要嚴格執行國家法律法規和產業政策，指導長江鎮強化建設項目試生產環節的安全管理，督促企業嚴格落實「三查四定」、吹掃、氣密、單機試車、聯動試車、專家論證等試生產管理規定。如皋市市場監管局要按照有關法律、法規，履行好特種設備監察職責，高度重視特種設備風險排查整治工作，督促特種設備使用單位和檢測檢驗單位落實好各自責任，加強特種設備監察和特種設備的事中事後監管，對報停、報廢的特種設備要加強後續管理。
4．進一步強化安全生產紅線意識，落實安全生產監管各項責任。如皋市政府及其有關部門要深刻吸取事故教訓，建立健全「黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責」的安全生產責任體系，加強組織領導，把各項工作部署要求落實到基層單位和企業生產一線，推進各項工作措施落地見效；要督促相關監管部門與行政審批部門健全行政審批及事中事後監管機制；同時，要切實加強對轄區內單位尤其是特檢院如皋所的屬地監管力度；要專題研究擴權鄉鎮與市有關部門安全監管問題，確保不存在安全監管盲區；要聚焦重點行業、重點領域、重點地區、重點企業，持續深化排查各類安全風險和隱患，強化風險管控，有效防範安全生產風險，促進安全生產形勢持續好轉。
如皋市眾昌化工有限公司
「12·18」較大中毒事故調查組