原標題：如皋3死爆炸事故通報：企業隨意變更設施 員工操作不當
事故暴露出的突出問題：企業違法違規進行設備調試;生產工藝安全可靠性未經充分論證;未進行正規設計，未開展風險評估，隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施;未編制設備調試方案和操作規程;員工操作技能培訓不到位，操作不正確;應急防護措施不落實等。
針對南通如皋市眾昌化工有限公司「12 18」較大中毒事故，江蘇省應急管理廳12月26日通報稱，經初步調查，事故的直接原因是：氟化氫冷凝釜夾套和冷卻器殼程受液氮快速降溫驟冷作用變脆，液氮尾氣出口閥處於關閉狀態，在驟冷和壓力共同作用下，冷凝釜夾套和冷卻器殼程發生粉碎性炸裂，冷凝釜內筒底部破裂，冷凝釜內和冷卻器管程內的液態氟化氫洩漏，導致事故發生。
通報原文如下：
省應急廳關於南通如皋市眾昌化工有限公司「12 18」較大中毒事故情況的通報
各設區市安監局：
2018年12月18日10時25分左右，南通市如皋市眾昌化工有限公司年產300噸氟胞嘧啶、副產200噸氟化銨技改項目在試生產設備調試過程中，氟化氫冷凝釜和冷卻器發生物理爆炸，造成3人氟化氫中毒死亡。經初步調查，事故的直接原因是：氟化氫冷凝釜夾套和冷卻器殼程受液氮快速降溫驟冷作用變脆，液氮尾氣出口閥處於關閉狀態，在驟冷和壓力共同作用下，冷凝釜夾套和冷卻器殼程發生粉碎性炸裂，冷凝釜內筒底部破裂，冷凝釜內和冷卻器管程內的液態氟化氫洩漏，導致事故發生。
事故暴露出的突出問題：企業違法違規進行設備調試;生產工藝安全可靠性未經充分論證;未進行正規設計，未開展風險評估，隨意變更冷凝工藝、冷媒介質和設備設施;未編制設備調試方案和操作規程;工藝、設備專業技術人員缺失，聘用非化工專業人員作為技術顧問;員工操作技能培訓不到位，操作不正確;應急防護措施不落實等。
事故發生後，省委、省政府領導高度重視，做出重要批示，要求全力做好事故處置和傷員救治，儘快查明事故原因，嚴肅追究相關人員責任，採取有力措施，堅決遏制和防範危險化學品事故發生。省應急管理廳迅速響應，立即派員趕赴事故現場指導救援和調查處理工作。應急管理部危化品安全生產監督管理司派員赴現場督導。2018年12月20日江蘇省安委會決定對南通市「12 18」較大中毒事故實行掛牌督辦。
為深入貫徹落實省委、省政府領導重要批示精神，深刻吸取事故教訓，舉一反三，切實加強危險化學品安全生產工作，針對該起事故暴露出的突出問題，提出如下工作要求：
一、進一步強化工藝安全風險管控。企業引進重點監管危險化工工藝，應提供工藝轉讓協議和工藝包，或工藝轉讓方工藝安全可靠性論證資料。精細化工企業應按照《國家安全監管總局關於加強精細化工反應安全風險評估工作的指導意見》(安監總管三〔2017〕1號)要求，提供反應安全風險評估報告。新開發的危險化學品生產工藝未經小試、中試、工業化試驗嚴禁直接進行工業化生產。嚴禁利用在役和新、改、擴建生產裝置進行小試、中試。
二、進一步強化建設項目安全設施設計和變更管理。危險化學品建設項目應委託符合規定資質的設計單位設計，嚴格落實安全設施設計專篇提出的安全對策措施。應委託有資質的施工單位按照設計要求進行建設，確保安全設施與主體裝置同時施工，不得漏項。建設項目涉及工藝、設備等重大變更的，應重新進行安全審查，經原設計單位或工藝、設備轉讓方確認，並嚴格履行變更設計手續。建設項目工藝流程、反應設備、安全設施與設計不一致，且未履行變更手續的一律停用。
三、進一步強化試生產安全管理。企業應嚴格落實危險化學品建設項目試生產安全要求，全面開展風險識別，編制試生產方案，明確試生產組織體系和職責，組織工藝、設備、安全等專業技術人員，開展試生產安全條件檢查確認，技術、設備轉讓方應派員現場指導。建設項目試生產前，企業應書面報建設項目安全審查部門，不得隱瞞不報。建設項目安全審查部門應組織專家對涉及「兩重點一重大」建設項目的試生產方案進行論證，形成書面論證意見。試生產期間，企業應實行領導幹部、技術人員帶班值班，協調解決試生產出現的問題，全過程加強試生產安全管理。
四、進一步強化專業技術力量和安全教育培訓。企業應配齊配強專業技術力量，配備專業對口、具有相應能力的專職工藝、設備技術人員。企業應根據設計文件和工藝技術要求，制定完善裝置生產操作規程，開展針對性培訓和考核，確保操作人員掌握崗位安全風險、操作技能並具備非正常工藝狀況的應急處置能力。採用新工藝、新技術、新材料或者使用新設備的，應掌握其安全技術特性，採取有效的安全防護措施，並對操作人員進行專門的安全生產教育和培訓。特種作業人員必須取得相應資格，持證上崗。企業應對安全管理制度、操作規程及執行情況進行檢查，嚴肅處理違規行為。
五、進一步強化應急管理。企業應制定完善應急救援預案和現場處置方案，設置應急處置卡，配備應急防護器材和應急救援物資，開展應急培訓和針對性的實戰演練，確保崗位員工正確熟練使用個體防護用品和應急裝備，確保消防水系統、泡沫滅火系統、火災報警系統、可燃和有毒氣體檢測報警系統完好。
各級安監部門應深刻吸取事故教訓，嚴格履行安全監管職責，督促企業建立健全各項安全生產管理制度，推動企業落實安全生產主體責任，積極推進本質安全診斷治理專項行動，提升企業安全生產保障能力，嚴防危險化學品生產安全事故發生。
江蘇省應急管理廳