「孕產婦如何安全就診？」「孕產婦是否可服用抗病毒藥物？」「孕產婦疑似感染，新生兒如何防範？」
2月9日，同濟醫院專家組發布《新冠肺炎期間孕產婦及新生兒管理指導意見（第二版）》，為這些新出現的熱點問題給予了進一步解答。
據悉，同濟專家此次發布的第二版意見緊跟國家衛健委診療方案第五版，提出了疫期孕產婦最佳的就診路徑，專家呼籲在新冠肺炎疫期開展孕產期保健的醫療機構開設孕產婦保健綠色通道，儘可能保障母嬰安全。 新型冠狀病毒肺炎流行期間孕產婦及新生兒管理指導意見（第二版） 2019年12月以來，湖北省武漢市陸續發現了多例新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱「新冠肺炎」）患者，隨著疫情蔓延，我國其它地區及境外相繼發現此類病例，個別地區發現無武漢旅行史病例。該病已被納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，採取甲類傳染病的預防、控制措施。
2020年2月5日，國家衛生健康委員會發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》（以下簡稱「診療方案第五版」）指出， 無症狀感染者也可傳播病毒。
特別需要注意的是，針對湖北省的疾病流行情況，疾病的診斷標準以及病例的發現、報告與排除方面，提出了湖北省與其它省份不同的要求。
在湖北省內，除疑似病例、確診病例外，增加了臨床診斷病例，只要疑似病例出現肺炎影像學特徵即判斷為臨床診斷病例，根據臨床分型的嚴重程度進行治療；省內一旦發現疑似病例和臨床診斷病例，立即隔離、治療，儘快採集標本進行病原學檢測。
孕婦處於特殊免疫耐受狀態，是該病毒易感人群，國內已有多例孕婦感染確診病例，涉及到整個孕期。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院報告1例在出生後36小時咽拭病毒核酸陽性的新生兒感染病例。因此，孕婦中的疑似或確診病例以及臨床診斷病例（限湖北省內）的診療方案，必須兼顧母兒雙方情況。
一周前，我們發布了「武漢同濟醫院-新型冠狀病毒感染的肺炎流行期間孕產婦及新生兒管理指導意見（第一版）」。根據近期發現的疾病臨床特點及診療進展，結合救治經驗，對第一版更新如下：
一、孕產婦管理
1.哪些孕婦需要到發熱門診就診？
孕婦中的發熱及疑似病例首先進行預診分診，測量體溫並由專門人員指引到指定發熱門診就診。 2. 孕產婦中的疑似、臨床診斷或確診病例應該轉診到哪些醫療機構接受進一步診斷和處理？
各級衛健委相繼設定新冠肺炎特殊病人定點醫院，包括專門收治孕產婦的新冠肺炎定點醫院。
湖北以外其他省份的疑似病例或確診病例要立即隔離，並在確保轉運安全的前提下，儘快轉運至衛健委指定的能夠收治孕產婦的定點醫院。
湖北省境內的疑似病和臨床診斷病例均要立即進行單間隔離、治療，確診病例可收治在同一病室。
體溫恢復正常3天以上、呼吸道症狀明顯好轉，肺部影像學顯示炎症明顯吸收，連續兩次呼吸道病原核酸檢測陰性（採樣時間間隔至少1天），可解除隔離出院或根據病情轉至相應科室治療其他疾病。 3. 湖北省與其它省份的診斷標準一樣嗎？
根據診療方案第五版，湖北省與其他省份的診斷標準不同。
3.1 湖北以外省份：仍分為疑似病例與確診病例，具體標準見診療方案第五版。
3.2 湖北省境內：除疑似病例、確診病例外，增加了臨床診斷病例。只要疑似病例出現肺炎影像學特徵，即判斷為臨床診斷病例，其臨床分型及處理原則與確診病例一致。強調了影像學的臨床診斷重要性，有利於早期隔離、早期治療。具體如下：
（1）疑似病例
結合下述流行病學史和臨床表現綜合分析：
流行病學史：
① 發病前14天內有武漢市及周邊地區，或其他有病例報告社區的旅行史或居住史；② 發病前14天內與與新型冠狀病毒感染者（核酸檢測陽性者）有接觸史；③ 發病前14天內曾接觸過來自武漢市及周邊地區，或來自有病例報告社區的發熱或有呼吸道症狀的患者；④ 聚集性發病。
臨床表現：
① 發熱和/或呼吸道症狀；② 發病早期白細胞總數正常或減少，或淋巴細胞計數減少，孕婦感染早期可能不出現典型的血細胞計數變化。
有流行病學史中的任何1條或無流行病學史，且同時符合臨床表現中2條。
（2）臨床診斷病例
疑似病例具有肺炎影像學特徵者。
（3）確診病例
臨床診斷病例或疑似病例，具備以下病原學證據之一者：
① 呼吸道標本或血液標本實時螢光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸陽性；② 呼吸道標本或血液標本病毒基因測序，與已知的新型冠狀病毒高度同源。
4．呼吸道病毒感染常規8項檢測陽性，能排除新冠狀病毒感染嗎？
不能排除。
根據現有臨床案例，新冠肺炎患者可合併甲流病毒、乙流病毒、肺炎支原體等病原體感染。因此，疑似病例、臨床診斷病例以及有相關密切接觸史者，即使呼吸道病毒感染常規8項檢測陽性，也建議及時進行新型冠狀病毒病原學檢測。同時臨床發現新冠肺炎患者一次核酸檢測陽性率不能達到100%。
5. 孕婦可以做胸部CT檢查嗎？
放射學檢查是否導致胎兒發育異常，決定於當時的孕周以及放射學檢查技術的胎兒輻射劑量。理論上，胸部CT的胎兒輻射劑量沒有達到致畸閾值，比較安全。為了安全起見，建議孕婦在知情同意後做胸部CT檢查，並採取腹部保護措施。
6. 孕婦可以服用抗病毒藥物嗎？
孕早期使用α-幹擾素有影響胎兒生長發育的風險，應充分告知。
洛匹那韋/利託那韋已列入HIV孕期首選用藥方案。基於動物實驗研究和有限的人類報告，該藥似乎不增加不良妊娠結局的風險。醫務人員應向孕婦及家屬充分告知使用該藥的孕婦獲益及胎兒的潛在風險，權衡利弊，當潛在益處大於胎兒的潛在風險時，選擇用藥。
利巴韋林動物實驗觀察到明顯的胚胎致死性和致畸性，妊娠期禁用。
7. 孕產婦中的疑似病例以及輕型、普通型病例可以服用中藥嗎？怎麼服用？
孕產婦中的疑似病例以及輕型、普通型病例可以服用中藥治療，療程一周。乏力伴發熱者，金葉敗毒顆粒，一次1袋，一天3次；或連花清瘟膠囊，一次4粒，一天3次；乏力伴胃腸不適者，可選用藿香正氣（濃縮蜜丸或口服液），一次8粒 或1支，一天3次。
腹瀉患者可選用黃連素一次0.3g，一天2~3次。也可根據中醫婦科醫師辨證處方治療。目前尚沒有上述中成藥的妊娠安全數據，但中藥抗病毒的療效已被公認，孕婦可以權衡利弊選擇使用，產婦因不建議哺乳，服用中藥應該是安全的。
8. 疫情流行期間應常規進行產科檢查嗎？到哪裡做產科檢查？
疫情流行期間，建議孕婦根據孕期保健指南規定進行產檢，孕晚期密切注意胎動變化，可以適當減少非時限性的產檢，但有妊娠期合併症或併發症者要適當增加產檢次數，建議在做好個人防護的前提下前往醫療機構進行產前檢查。
孕婦中的疑似病例及臨床診斷病例、確診病例，應該在衛健委指定的能夠收治孕產婦的定點醫院進行產科檢查，根據孕周採用電子胎心監護、超聲檢查評估胎兒情況。其它孕婦建議做好個人防護的前提下，到沒有開設發熱病房的醫療機構完成產科檢查。
條件具備時，建議在新冠肺炎疫期開展孕產期保健的醫療機構開設孕產婦保健綠色通道。
為了減少交叉感染，圍產保健醫療機構可藉助「網際網路+」優勢，開展孕產婦保健在線諮詢和指導。
9. 疫情流行期間終止妊娠應注意什麼？
應綜合分析疾病嚴重程度、孕周及胎兒宮內情況，做出決定。
9.1
終止妊娠指徵
（1）產科指徵：根據產科具體情況進行判斷，掌握終止妊娠指徵。
（2）重型及危重型病例：繼續妊娠，可能危及母兒安全，在知情同意的基礎上，可終止妊娠。
重型病例指呼吸窘迫（RR≥30次/分）；或靜息狀態下，指氧飽和度≤93%；或動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300mmHg；危重型病例指出現呼吸衰竭且需要機械通氣；或者出現休克；或者合併其它器官功能衰竭需ICU監護治療。
9.2
終止妊娠時機及方式
（1）病情輕、宮頸條件好、已臨產、無陰道分娩禁忌證，可選擇陰道分娩。
（2）手術終止妊娠指徵：同9.1條目之（2）。
9.3
疑似病例或確診病例的終止妊娠場所
發熱病房中呼吸道傳染性疾病專用隔離產室或專用手術間。
9.4
疑似病例或確診病例的終止妊娠人員配備
組建由產科、新生兒科、感染科、呼吸科、麻醉科、手術室等醫務人員組成的多學科聯合診療小組，並準備專用手術及麻醉物品。
已報告1例在出生後36小時咽拭病毒核酸陽性的新生兒感染病例，是否存在2019-nCoV母嬰傳播尚不能確認，分娩時應注意新生兒防護，儘早斷臍、儘早清潔新生兒。
10. 產後發熱要注意什麼？
由於分娩疲勞、失血等導致的免疫力下降以及女性生殖器解剖位置、產褥期多汗、產後泌乳等生理特點，產婦可能出現產後發熱。一旦出現產後發熱，應注意鑑別診斷，排除乳脹、乳腺炎、泌尿道感染、普通感冒、生殖道感染等。
有新冠肺炎相關症狀者，應及時進行血常規、呼吸道病毒篩查、胸部CT檢查；發現肺炎影像學特徵者，要及時完成新型冠狀病毒核酸檢測。出院產婦發熱要及時到發熱門診就診，發熱門診注意請婦產科醫師會診排除產科發熱。
11. 疫情流行期間母乳餵養應注意什麼？
疑似病例以及未痊癒的臨床診斷病例、確診病例，不建議母乳餵養。
洛匹那韋/利託那韋可隨大鼠乳汁分泌，人類乳汁是否含有該藥尚不確定。因此，服用該藥期間不建議母乳餵養。
暫停母乳餵養期間，建議產婦定時排空乳房。
母乳餵養應注意手和乳房的清潔衛生。
二、 新生兒管理
12. 孕母發生新型冠狀病毒（2019-nCoV）是否會傳染給胎兒或新生兒？
已報告1例出生後36小時咽拭子病毒核酸陽性的新生兒感染病例，其母親系新冠病毒肺炎確診病例，是否存在2019-nCoV母嬰傳播尚不能確認。所以對確診或疑似感染的母親，新生兒出生後應立即按病毒感染流程隔離觀察，並予以核酸檢測，暫不予母乳餵養。
13. 哪些新生兒需要進行隔離和排查新型冠狀病毒感染？
新生兒新型冠狀病毒感染的可能途徑有：母胎垂直傳播、密切接觸傳播及飛沫傳播（家庭成員間、家庭來訪者）、醫院內獲得性感染，故對符合以下任一條者需要進行排查：
① 孕產婦確診或疑似感染者；② 孕產婦密切接觸家人確診或高度疑似感染者；③ 新生兒出生後家庭照護人員有確診和高度疑似感染者。
14. 新生兒2019-nCoV感染的疑似或確診標準？
同時滿足二條者：
① 符合2019-nCoV肺炎診療方案第５版的確診及疑似病例標準；② 不論新生兒是否有症狀和體徵，2019-nCoV核酸檢測陽性。
15. 確診或疑似2019-nCoV肺炎母親所生新生兒應該如何進行隔離？
確診 2019-nCoV感染產婦分娩的新生兒，需轉入隔離觀察病區或隔離診治病區，隔離或診治觀察至少14d，如分娩機構不具備新生兒隔離病房條件的需將新生兒轉運至具備兒童2019-nCoV感染的定點醫療機構。
疑似 2019-nCoV感染產婦分娩的新生兒，根據新生兒健康情況轉入隔離病區留觀或診治，直至達到出院標準或母親連續2次 2019-nCoV 核酸檢測陰性（間隔 1 d）後，才可在家長充分知情下，母嬰同室或居家護理。
16. 2019-nCoV疫情期間，無接觸史新生兒是否需要排查新型冠狀病毒感染？新生兒居家護理期間有什麼注意事項？
新生兒若無接觸史，無特殊不適，不需要常規排查，按正常新生兒護理。居家護理期間應做好防控措施：單間、房間設置合適的溫度溼度、儘量減少照護人員、房間定時開窗通風、照護人員勤洗手洗臉、對新生兒的用物做好消毒，推薦使用75%的乙醇（醫用酒精）和含氯的消毒水擦拭地面、家具等，耐熱的奶瓶、奶嘴應進行高溫消毒；如在出生後出現父母或照護人員疑似2019-nCoV感染者應及時居家隔離觀察，直至疑似感染照護人員連續 2 次 2019-nCoV 核酸檢測陰性（間隔 1 d）後，方可解除隔離。
17. 居家隔離觀察新生兒如何完成新生兒疾病篩查和聽力篩查？
部分確診或疑似新冠病毒肺炎母親所生新生兒，未完成新生兒疾病篩查、聽力篩查等，可於疫情結束後至當地婦幼保健機構補做新生兒疾病篩查及聽力篩查，如出生時未補充維生素K1，也需補充。