八孔的笛子 醫學界神經病學頻道
意識判定不僅僅是神經科的事，各科均有，通過對本文的學習，將會對大家有所幫助。
昏迷是急診科、神經內科和外科常常遇到的一種情況，對於其他科室相對少見。但是對於意識障礙的診斷和檢查方法上，是所有科室醫生必須要掌握的。
臨床上除了觀察生命體徵，意識、瞳孔的觀察也很重要，意識判斷是觀察生命體徵中的重要一項。了解了患者的意識狀態，對疾病的診斷與治療、判斷疾病的預後有很大幫助。
一
昏迷病因各樣，無論什麼病因必損及腦
顱內疾病
局限性病變
①腦血管病：腦出血、腦梗塞、暫時性腦缺血發作等；
②顱內佔位性病變：原發性或轉移性顱內腫瘤、腦膿腫、腦肉芽腫、腦寄生蟲囊腫等；
③顱腦外傷：腦挫裂傷、顱內血腫等。
腦瀰漫性病變
①顱內感染性疾病；各種腦炎、腦膜炎、蛛網膜炎、室管膜炎、顱內靜脈竇感染等；
②瀰漫性顱腦損傷；
③蛛網膜下腔出血；
④腦水腫；
⑤腦變性及脫髓鞘性病變。
癲癇發作
全身性疾病
急性感染性疾病如敗血症、感染中毒性腦病等；
內分泌與代謝性疾病如肝性腦病、腎性腦病、肺性腦病、糖尿病性昏迷、粘液水腫性昏迷、垂體危象、甲狀腺危象、腎上腺皮質功能減退性昏迷、乳酸酸中毒等；
外源性中毒包括工業毒物、藥物、農藥、植物或動物類中毒等；
缺乏正常代謝物質：缺氧，缺血，低血糖；
水、電解質平衡紊亂；
物理性損害。
二
臨床困惑大家的問題
概念混淆、傻傻分不清
嗜睡，昏睡，意識模糊，譫妄狀態，朦朧狀態，閉鎖症候群，植物狀態、無動性緘默症、去大腦強直，去皮層強直，淺昏迷、中度昏迷、深昏迷，如何區別？
初步接觸的小夥伴有些凌亂......
如果解決這些問題，我們必須先要了解以下的一些概念。
意識、意識障礙是什麼？
首先，意識是指個體對外界環境、自身狀況及他們相互聯繫的確認。意識障礙則指機體對內外界刺激以及周圍狀況不能認知、判斷，不能作出正確反應的狀態。
例如在心肺復甦過程中首先需要判斷病人有沒有意識，如「同志，同志，你怎麼了？」，如果沒有反應，再次判斷脈搏和呼吸。
意識活動是什麼？
意識主要從兩方面來表述和判定。意識活動包括覺醒和意識內容兩方面。
A.覺醒：指與睡眠呈周期性交替的清醒狀態。如昏睡、嗜睡、昏迷等。
B.意識內容：是指感知、思維、記憶，注意，智能、情感和意志活動等心理過程。如一患者類似精神病，不停的喊叫，可以用意識內容進行判定。如譫妄狀態、朦朧等。
網狀結構概念
網狀結構系統在顯微鏡下是什麼樣呢？
在光鏡下這部分組織學的特點是神經細胞分散，形態各異，大小不等，神經纖維交錯穿行其間，形成一種灰白質交織的結構，稱之為網狀結構。所以，網狀結構是指腦幹內邊界明顯的灰質和白質以外的細胞體和纖維互相混雜分布的部分。
從下往上走行
網狀結構系統，位於腦幹內部，一種由白質和灰質交織混雜的結構，是一種手指形狀的神經元網絡，其中網狀結構上行系統從脊髓向上擴展到丘腦。主要包括延髓的中央部位、橋腦的被蓋和中腦部分。
由以上介紹的網狀系統的結構可知，任何一種損傷大腦皮層、丘腦、腦幹都可能會引起昏迷。
小腦一般不會影響意識，但小腦距離腦幹近，梗死或出血後可出現水腫，壓迫四腦室引起顱內壓增高，壓迫大腦皮層、腦幹，引起昏迷。而系統性疾病如肝性腦病、糖尿病酮症酸中毒等一般主要影響大腦皮層，出現昏迷。
從上往下走行
網狀結構系統除了向上投射到整個大腦皮層而對覺醒、喚醒水平和注意產生影響，它也將來自延髓和腦橋的信息向下投射到脊髓，在維持肌肉緊張及心臟反應中起到作用。
非特異性投射
網狀結構上行投射功能與丘系系統（內側丘系、脊髓丘腦束、三叉丘系）不同，經丘系系統傳導的感覺信息自丘腦腹後核投至感覺皮質區域具有高度特異性，定位明確。
網狀結構上行投射是非特異性，經過多突觸的通路至丘腦的板內核，再傳入大腦皮質，不引起特定感覺，維持大腦皮質的興奮，影響意識水平和注意力。網狀結構系統可控制覺醒、注意、睡眠等不同層次的意識狀態。
當脊髓的感覺輸入傳導到丘腦時，有些通過網狀系統進行傳導，這種網狀系統會過濾某些輸入的刺激並把重要的信息傳送到腦的其他區域。此外，網狀系統還幫助控制喚醒。
還有，臨床上見到影響網狀結構系統，患者出現意識障礙，影響了意識內容，定位於大腦皮層；如果影響了覺醒程度，基本定位於大腦皮層+丘腦+腦幹（上行網狀激活系統+大腦皮層）。
臨床小知識（一）：臨床上為什麼用苯二氮卓類藥物進行催眠呢？苯二氮卓類藥物機理：
1、本品為BDZ類抗焦慮藥，隨用藥量增大而具有抗焦慮、鎮靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉鬆弛作用。
2、BDZ類作用在GABA依賴性受體，通過刺激上行性網狀激活系統內的GABA受體，提高GABA在中樞神經系統的抑制，增強腦幹網狀結構受刺激後的皮層和邊緣性覺醒反應的抑制和阻斷。
提問：
(1)頸內動脈系統TIA突發短暫的偏側運動或感覺障礙為：單眼一過性黑朦；短暫的失語(優勢半球缺血)。
(2)椎-基底動脈系統TIA主要表現：眩暈、噁心、嘔吐、復視、一過性黑朦；交叉性運動和感覺障礙；一過性意識喪失或猝倒發作。
為什麼椎-基底動脈系統TIA可以出現意識喪失、猝倒發作？
請看一下網狀結構系統的功能！
三
覺醒度改變為主的意識障礙
嗜睡
意識障礙的早期表現，病理性思睡，睡眠時間過度延長，能被喚醒，醒來後意識基本正常，能進行交談或執行命令。停止刺激後繼續入睡。
昏睡
患者處於較深睡眠，一般外界刺激不能被喚醒，不能對答，較強烈刺激可有短時意識清醒，醒後可簡短回答提問，當刺激減弱後很快進入睡眠狀態。
昏迷
意識完全喪失，無自發性睜眼，缺乏覺醒睡眠周期，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應及反射活動等可分三度：
淺昏迷：隨意活動消失，無自發性語言和有目的活動。對疼痛刺激有反應，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應等）存在，體溫、脈搏、呼吸多無明顯改變。
中度昏迷：對外界一般刺激無反應，強烈疼痛刺激可見防禦反射活動，角膜反射減弱或消失，呼吸節律紊亂，可見周期性呼吸或中樞神經性過度換氣。
深昏迷：隨意活動完全消失，對各種刺激皆無反應，各種生理反射消失，可有呼吸不規則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉鬆馳、去大腦強直等。
本篇內容到此結束，關於昏迷病人的檢查與診斷的其他內容在下一篇會繼續講解。
本文整理自大連大學附屬新華醫院神經內四科唐偉《昏迷的檢查方法與診斷（一）》，打開「醫學界醫生站」，可觀看完整版講課視頻。
本文首發：醫學界神經病學頻道
本文審核專家：唐偉主任醫師
本文整理：八孔的笛子
責任編輯：章麗
原標題：《嗜睡、昏睡、昏迷......傻傻分不清？一文幫你弄懂》
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