護士小然近期剛上臨床實習，留言求助：
護理記錄該怎麼寫？為什麼上學時都沒有專門教這個呢？
科裡每個病人都不太一樣，也沒有固定的模版，文字組織能力差，不敢下手寫，每次都寫的好慢，效率低下，能不能發一篇相關文章，教教我怎麼寫？
先來聽聽前輩們都怎麼說：
護理記錄書寫，沒有固定的格式與模版。看科室要求，寫的多了就熟練了。
模仿。你覺得科裡哪個老師的書寫能力好，多看她的書寫記錄，同樣的病種，多模仿，多寫；同時留意那些特殊情況，如特殊用藥的、術後的、搶救的……寫的多了，腦子裡成固定套路了，就老練了，學習每一門新技術首先是要學會模仿。
最關鍵的一點是：不要出現大白話，學會用專業術語表達。
護理文書都有哪些？有何書寫要求？
作為臨床護士，書寫護理文書可謂是我們的基本功，它不僅僅是大家的工作記錄，更是法律的保障。但是，寫好卻不是一件容易的事，我們從醫院護理質量質控小組每周的質控記錄就可看出，每次的病歷檢查，都能查出各種各樣的書寫缺陷。
護理文書主要分為三大部分：體溫單、護理記錄單、其他護理文書。
一、體溫單
體溫單為表格式，以護士填寫為主。內容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術後天數、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、住院周數等。
書寫要求：
1 . 楣欄、低欄項目填寫齊全、準確。
2. 頁面清潔，修改方法正確。
3. 點圓叉正，大小均勻，時間、數值及連線繪製方法正確，加測次數符合要求。
4. 入院、請假、外出、手術、實施降溫、應用呼吸機、脈搏短絀等特殊內容繪製規範。
5. 檢溫單內容齊全，保留一個月。
最常見書寫缺陷：
主要是漏測，因為具體測量時間與體溫單繪製時間有出入，一般都是把測得的體溫繪製在接近的時間點上，有的護士會在晚上出現漏測現象；其次，是缺項，主要缺體溫單底欄的體重、身高、過敏史項目。
二、護理記錄單
病重（病危）患者護理記錄是指護士根據醫囑和病情對病重（病危）患者住院期間護理過程的客觀記錄。
病重（病危）患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士籤名等，記錄時間應當具體到分鐘。
1. 楣欄項目填寫齊全。
2. 頁面整潔，字體工整，標點符號符合要求，修改方法正確，無塗改、刮痕。
3. 日期時間表述正確，採用 24 小時制，精確到分鐘。
4. 病情變化、特殊檢查、特殊用藥及處理記錄及時，並有效果評價，內容簡明扼要、重點突出，醫學術語、通用英文縮寫正確。
5. 各項監護指標，按規範準確記錄。
6. 各種管道引流、切口敷料、臥位及皮膚黏膜觀察有簡要記錄，出入液量記錄規範。
7. 未註冊護士或實習生籤名符合要求，護士長或上級護師定期查閱，用紅色墨水筆修改、籤名。
8. 規範使用一般患者護理記錄單、危重患者護理記錄單、輸血護理記錄單、血糖監測記錄單、24 小時尿量記錄單、心電監護記錄單，記錄內容齊全，及時準確。
筆者所在的醫院，內科系統最常見的書寫缺陷，是用詞不規範，也就是未使用醫學術語；其次是醫護記錄不一致。
三、其他護理文書
醫囑單質量（執行時間、執行護士籤名等）、入院護理評估單、健康教育計劃單、危重患者護理計劃單、壓瘡、墜床評估單、跌倒評估單、疼痛評估單、手術清點記錄、手術安全核查記錄，要求記錄內容齊全，規範正確使用。
護理記錄中的常見書寫問題
護理記錄單則是我們護理文書書寫中的重頭戲。按照《病曆書寫基本規範》要求，護理記錄中最容易出現以下的書寫問題：
1. 護理記錄前後不一致：護理記錄前後矛盾，導致無法準確判斷患者病情。
例如： 患者前面記錄病情變化時寫明患者處於深昏迷狀態，而在最後評價時卻寫成「淺昏迷，神志模糊」。
2. 護理記錄與醫囑不符：有醫囑無護理措施記錄，有護理措施記錄無醫囑，醫囑時間與護理措施執行時間不符。
例如：
①某患者血壓較高，醫生開立醫囑予患者降壓藥物口服，護士給藥後卻未將此處理寫入護理記錄當中。
②某高熱患者物理降溫，護理記錄上記錄了該護理措施、效果評價但醫囑單上卻無該項醫囑。
3. 醫護記錄不吻合：面對同一位患者，而醫生寫的記錄和護理記錄不吻合。
①某腦血栓形成患者的意識評估，醫生記錄為清醒，護理記錄為意識模糊；
②某顱內出血患者，肢體肌力醫生記錄 2 級，護理記錄為 3 級；
③某患者的年齡醫生記錄為 35 歲，護理記錄則為 38 歲。
4. 護理記錄不全面：及時、準確、客觀、完整記錄病情變化是護理記錄書寫的基本要求，也是處理醫療糾紛時的原始證據。
①某患者尿少，護理記錄呈現的是「患者尿少，已通知醫生。」之後卻沒有動態記錄處理措施及效果。
②某患者心功能不全，心率 120 次/分 ，護理人員遵醫囑使用西地蘭 0.2 mg 加生理鹽水 20 mL 靜脈推注，但在護理記錄中卻無該醫囑處理及使用藥物後患者生命體徵變化的記錄。
5. 護理記錄塗改與缺項：理記錄中塗改現象較多，根據《醫療事故處理條例》（中華人民共和國國務院令 第 351 號）規定：嚴禁塗改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。
①對日期、時間、重要的詞句、體溫單或生命體徵數據塗改；
②對用藥時間、用法及劑量的塗改；
③對長期和臨時醫囑籤名的塗改； ④缺項常見情況包括：搶救記錄漏項，護理記錄漏籤名，漏寫診斷、頁碼、住院號及患者入院首次生命體徵等。
6. 醫療術語用詞不當：有的護士文字掌控能力差，醫療術語運用不當。
例如：護理記錄中（小便失禁 ）寫成（尿床）。
護理文書如何管理
以《河南省醫療機構表格式護理文書書寫規範（試行）》為例，《護理文書書寫規範》要求各醫院結合專科特點設計出各自的表格式護理文書，以簡化並縮短書寫時間。
檢查要求：
按照《規範》，結合實際制定醫院護理文書書寫規範實施細則、質量控制及考核標準，完善各專科護理記錄；簡化並縮短書寫時間，原則上每班次書寫時間 ≤ 30 分鐘。護理部對全院護理文書定期進行質量檢查、分析評價和反饋，有記錄。
檢查方法：
1. 檢查醫院護理文書書寫規範實施細則、質量考核標準及獎懲措施，核查護理部對全院護理文書的監控記錄。
2. 隨機抽查臨床病區及部分重點科室護理記錄單書寫。
3. 隨機抽查臨床各科護士長對運行病歷中護理文書書寫質量控制情況。
4. 隨機抽調病案室歸檔病案中護理文書，核查並評估書寫質量。
護理文書書寫，必須採取嚴謹、認真、實事求是的態度，護理文書書寫質量的好壞不僅反映出護士的業務能力及護理水平，也反映出醫院在醫療護理質量的整體水平。
每一份護理文書都是臨床護理人員辛勤勞動的結晶，也是醫院發展、科室水平的見證，希望護理人員都能夠認真對待，及時糾正在醫療文書書寫中存在的問題，讓自身、科室、乃至醫院醫療護理質量更上一個臺階。
你現在會寫了嗎？