做小腸鏡以前,請用好這些檢查

2020-11-30 騰訊網

最近，朋友了解到我們可以做小腸鏡，紛紛打電話說想介紹患者來檢查檢查，我欣然同意，叮囑他們帶上以前的檢查單，化驗結果來。有好幾次，預約的患者來了，又被我勸回去了，為什麼呢？

從消化科醫生的角度，再沒有比小腸鏡更直觀，更可靠的確診小腸疾病的手段了，其不僅可以觀察，還可以直接治療！用慣了常規胃腸鏡的大夫，都願意拿到這樣一把鏡子，穿梭於整個消化道，那感覺一定會很過癮！

不過，從小腸疾病的診治流程上講，這個檢查位於最頂端，不僅僅是設備的普及率低，主要是花費多，技術難度高，相對有創，所以小腸鏡並不適合篩查疾病，而是適合其他檢查不能明確，或者其他檢查發現了一點蛛絲馬跡，亟需獲得病理支持，或者明確了元兇，而且剛剛好內鏡可以治療，我們才建議患者做小腸鏡。

那麼哪種方法適合做篩查呢？其實，最方便的是查糞便常規及潛血，看看有無異常的潛血，脂質，細菌的比例，寄生蟲及蟲卵，哪家醫院都可以檢查。不定期的重複三次以上，不要嫌難為情，怕麻煩。當然，糞便裡的檢查項目越來越多，也越先進，比如查特殊的致病菌抗原，甚至腸道菌群檢測等另當別論。

第二方便的是全消化道氣鋇雙重造影。這是一個經典的檢查，在多排螺旋CT還未普及的20世紀，還有當前的鄉鎮醫院裡，仍然可以發揮很大的作用。只要有X線透視機，患者事先口服瀉藥清腸，然後邊喝稀鋇邊被透視觀察。醫生可以看到對比劑通過空腸，迴腸，黏膜塗布的鋇劑是不是均勻，哪段腸段有憩室，哪段裡面有充盈缺損，腸段狹窄（見圖）？腸道蠕動的是否過快，緩慢？有無腸段的激惹表現，按壓腹部的時候腸管的活動度怎樣？等等。全消化道造影可以從觀察咽腔開始，一直到造影劑進入結腸結束，有些人可能一個上午能做完，有的還要到下午再拍片子才能結束。目前，在大型醫院裡，這樣一個檢查還存在其特殊的價值：可以觀察腸道動力和傳輸功能，尤其是對於結腸。但是，由於定價較低，費時費事，很多醫院開展的越來越少。

第三個檢查，大家都覺得挺好，小腸CT造影（CTE），不僅看了小腸的內部情況，還可以看整個腹部，是準備精良的增強全腹CT。如果你學會了自己準備，那就更好了，一下子為患者節約了兩千多人民幣！只要患者能夠做好腸道準備，一幅相對靜態的小腸造影就可以呈現了。

除了增強CT要看的肝膽胰脾腎，胃的輪廓、十二指腸、空迴腸、結腸、闌尾是不是都那麼的清晰? 如果患者腹痛，還可以看看動靜脈血管有無異常，從大血管一直可以追蹤到腸繫膜。目前，從事炎症性腸病的專家團隊已經建議CTE作為克羅恩病的優選檢查方式。

CTE不同部位重建圖像

當然，磁共振小腸成像（MRE）具有無輻射，軟組織解析度高，對比劑相對也更加安全的優勢，可以更加精細地評估病變，比如狹窄腸段的良惡性，且可以用於克羅恩病活動度的判斷和治療療效的評價。只不過，受到腸道蠕動的影響，需要快速掃描序列並常規應用解痙劑才可以獲取高質量的圖像。

劃重點了！如何準備腸道呢？

CTE和MRE檢查前一天晚飯後禁食，晚餐後半小時服用緩瀉藥，可以是甘露醇、番瀉葉、酚酞、硫酸鎂等，以排出宿便為目的，至大便呈稀糊樣。次日早上禁食，口服2.5%的等滲甘露醇液大約1700~2000 ml（1瓶20%的甘露醇250 ml+7瓶等量溫水），於40分鐘至1個小時內分次喝完，喝完一大半的時候可以肌注一支解痙劑，然後帶上剩餘的等滲液體到影像檢查室門口等待檢查，並於檢查前再次補喝500 ml左右以充盈胃部。檢查時間控制在服藥後的一小時左右，不然，充盈小腸的液體就有可能進入了結腸，達不到小腸檢查的要求。所以，只要醫院有64排CT或1.5T的核磁，和影像科醫生溝通好，都可以進行這項檢查。

之後的小腸檢查方式，要數膠囊內鏡了。這個小東西之所以深入人心，就是宣傳的到位：無痛，安全，全腸道都能看。可以一秒鐘拍攝3幅左右的圖像，連續拍攝6~8小時，然後從肛門排出。檢查過程中需要攜帶信號採集接收設備，隨時監測其所處的位置。前提是：腸道清潔度要高，避免一葉障目，不見泰山；腸道不要有明顯的狹窄、憩室，以免膠囊嵌頓，如果是狹窄段需要外科幹預還好，一起手術取出，如果是個良性的憩室，那怕是要多挨一刀了！

對於可疑小腸出血者，看到病變固然是好，如上圖，小腸裡面一個分葉的腫瘤合併出血。但若腸道出血不穩定，也可以不用太計較清腸的效果，畢竟，救命要緊，只要能明確出血的大概腸段，外科就可以進行急診手術了！

最後，就像篇首提到的那樣，小腸鏡才開始隆重登場！畢竟，完成4~5米的小腸完全對接還是很難的，目前很多醫院都是找到病灶就可以了，經口和經肛需要安排兩次檢查，對醫生和患者來說都是一次不小的考驗。除了麻醉，操作時間，費用，能否找到病變和對接等因素，還要考慮操作本身所致的黏膜損傷，尤其是十二指腸壺腹區的水腫導致澱粉酶升高等風險；對於如何選擇先從哪一側進，還是需要先評估病變的大致位置，這時，之前提到的幾項小腸影像檢查就派上用場了。

所以，就像任何其他疾病的診查思路一樣，由易到難，由簡到繁，由無創到有創，小腸疾病的診斷過程中也是這樣，用好了這些檢查方式，可以篩選出真正有需要的患者進行檢查，使患者受益最大化，又不浪費檢查資源。

作者：仁醫鏡界 來源：仁醫鏡界

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