重度窒息的瀕死兒，需要我們基層醫生為他們築起一道遠離鬼門關的堅實的牆。
作者｜河北省保定第七醫院新生兒科 李月蘭
來源｜醫學界兒科頻道
從事基層兒科臨床工作18年了，經歷過的大小搶救數不勝數，新生兒窒息是最常見的兒科危重症之一。剛剛走上工作崗位時，我這樣的小大夫是不可能走到搶救的前沿，往往是給老師遞東西、補醫囑、寫記錄。置身於爭分奪秒、生死較量之中，老師的言行思維就是我們醫界小白前進的指引。所以，老師怎麼教，我怎麼學，置於搶救後的結局是生、死、還是殘，最多也就是唏噓一番。
2008年，在北大醫院學習期間，接觸到了新生兒窒息復甦指南。在三級醫院良好的醫療技術和水平條件下，很難看到非常嚴重的新生兒窒息，但在基層醫院窒息並不少見，但基層醫院的窒息復甦是否規範，我沒有能力進行調查，就我們科室接觸到的患者而言，基層新生兒復甦，尤其是重症窒息復甦的規範化管理，任重道遠。
國際上非常重視新生兒復甦技術和推廣，每隔4、5年就會更新新生兒復甦教程（NRP）和指南。我們兒科界也先後發表過五版新生兒復甦方案和指南，比其它任何病種都多，各地NRP培訓也不能說少，甚至多於任何其他兒科培訓。《等級醫院評審標準》要求所有的二級甲等醫院均開展新生兒住院診療活動，建立符合規範的新生兒室，《新生兒病室建設與管理指南》對新生兒病室應該具備的搶救設施和人員資質進行了詳細的規定，但為什麼衛生部公布的我國新生兒窒息的死亡率仍在19‰，其中窒息佔1/5，約14‰，而美國採用相同的方法，其窒息死亡率低至0.11‰，加上窒息併發症，總死亡率也不過0.84‰，結果差距數十倍之多。
同樣的復甦方案，結果大相逕庭，原因何在？也許是培訓尚未覆蓋所有的基層醫院，也許基層醫院對流程的認識太過教條，也許復甦技能掌握不夠熟練等等。
在多年的新生兒復甦工作中，我們接受更多的是ABCD的復甦流程培訓，在實際工作中，我們也很聽話的按照這個流程培訓、團隊演練、實際操作。2016年，羊年之後，二胎放開，高危產婦劇增。這一年，我們搶救的窒息患兒明顯增多，按照流程，絕大部分搶救成功，順利出院，結局良好。但是，仍然有遺憾，3例重度窒息患中，2例留下了較重的後遺症，1例死亡。
這是為什麼呢？舉2個傷心的例子。
2年前夏天的一個晚上，凡凡之子，足月經陰道分娩出生。產前評估無明顯高危因素。產婦年齡只有17歲，生產過程中對疼痛的耐受較差，經過產科醫生和助產士的鼓勵，產程還算順利的進展著，可是，夜間10點多，就在胎頭拔露時，凡凡精疲力盡，任憑醫生怎麼鼓勵甚至呵斥，她拒絕用力。產房緊急通知新生兒科參與搶救，費勁九牛二虎之力，孩子生出來了，但是沒有呼吸、蒼白、鬆軟。一番搶救之後，孩子轉到新生兒科，血氣和生化慘不忍睹，孩子生後3天死亡，免不了經歷一番家屬大鬧特鬧，醫院焦頭爛額。
另一個例子，老家的一個親戚，巨大兒，生後窒息，在當地醫院搶救一番後，被告知病情危重，需要轉院，於是大約生後6小時，轉到保定市婦幼保健院繼續治療。生後10天多，孩子仍在抽搐。生後1個月出院。之後的隨訪家屬非常配合，但最終孩子還是出現了運動和智力的問題，輾轉多家醫院康復治療，收效一般，一家子註定會與孩子殘缺的功能抗爭一輩子。
我在想，我們每年作為三基培訓之一的新生兒復甦技術，為什麼還會出現這種慘案，除了向家屬交代病重之外，我們的還能改善什麼？
在一次學術會議中，我收聽了一位大咖級專家的講座，題目就是瀕死兒復甦。對於重度窒息出生只有幾次心跳的瀕死兒應如何復甦？是否還要按照流程圖的要求一步步來？面對這些問題，中華醫學會圍產醫學分會新生兒復甦學組委託南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院楊傳忠、朱小瑜主任撰寫，並組織部分專家討論，制定了《新生兒重度窒息瀕死兒復甦方法的建議》。該共識明確的回答了我們這些問題。共識的內容詳細實用，以下幾點感觸最深。
1、團隊建設和團隊意識。準確的產前評估，提前到場（產科、兒科醫生、護士、助產士、麻醉師），相互尊重，團結協作，早做準備。配合默契，角色互換。其中，產科醫生的準確評估和提前組織最為關鍵。試想，沒有準確的評估和提前召喚，再默契的團隊也不可能立刻集結，飛到窒息孩子的面前。
2，快速評估，立即插管。氣管插管正壓通氣是瀕死兒復甦的關鍵措施，生後即刻應由技術熟練的復甦者完成氣管插管人工通氣，並配合進行胸外按壓。此時，常規的吸痰、擦乾、刺激等動作均需暫緩，正壓通氣、胸外按壓幾乎同時並舉；另一助手則迅速行臍靜脈穿刺或置管給藥，全過程所耗時間越短則成功率越高，一般勿超30 s就應全部準確施行到位。胸外按壓可以為心臟和腦提供重要血流，胸外按壓一旦開始，切忌中斷；如還沒插管就誤行胸外按壓則不妥，待要插管時按壓會被迫中斷。
3.高質量的心肺復甦。在成人或兒童心肺復甦時建議實施高級氣道管理後，可繼續進行胸外按壓（速率為每分鐘至少100 次），且不必與呼吸同步，但是否適合危重新生兒的復甦尚有待進一步研究。有報導對於瀕死兒的復甦開始時同樣可不要求胸外按壓與人工呼吸按3︰1比例，且需提高各自速率，胸外按壓按120~140次/min而不是通常的90次/min，更接近正常新生兒心率，人工通氣按60~80次/min而不是通常的30次/min，以增加每分通氣量。
4.準備用藥。瀕死兒復甦幾乎一定會用藥，且需要儘早使用。復甦前即應準備好相應藥物，以備隨時可用。一旦氣管插管成功，在進行正壓通氣和胸外按壓的同時，助產士就應處理臍帶，在離嬰兒端1~2 cm左右斷臍，並在嬰兒臍帶斷端處行臍靜脈插管，游離下來的臍帶可採血查血氣。大部分情況下，通過氣管導管內使用腎上腺素更快速、方便，越早使用自主心跳恢復的機會就越大。
關於共識的具體內容，很容易查閱的到，但如何在實踐中準確的把握和運用，並不是一朝一夕的事情。生死面前，秒秒必爭。新生兒窒息在醫療技術條件的三甲醫院並不是很常見的問題，但在基層醫院，哪個兒科大夫敢說自己的復甦能力百分百過關？而窒息又是一個沒有時間轉診的疾病，任憑醫療技術發展怎麼高大上，首診醫院、首診醫生才是決定患兒命運的救命稻草。復甦過程中，一念之間，患兒就是生死兩邊，重度窒息的瀕死兒，需要我們基層醫生為他們築起一道遠離鬼門關的堅實的牆。
參考文獻
1.朱曉瑜.南方醫科大學附屬深圳婦幼保健院新生兒科.揭開新生兒復甦的面紗.
2.中國新生兒復甦項目專家組.中國新生兒復甦指南（2011年北京修訂)[J].中華圍產醫學雜誌, 2011,14(7):415-419. DOI: 10. 3760/cma.j.issn.1007-9408.2011.07.007.
3.楊傳忠、朱小瑜.新生兒重度窒息瀕死兒復甦方法的建議.中華圍產醫學雜誌2016年1月第19卷第1期 Chin J Perinat Med, Jan. 2016, Vol. 19, No. 1