重慶湘愉工程機械租賃有限公司
「9·28」一般車輛傷害事故調查報告
2020年9月28日8點30分許，重慶湘愉工程機械租賃有限公司在實施中南上悅城（一期）H14-2-1地塊8#樓2.9m層混凝土澆築泵送作業時發生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經濟損失150餘萬元。
事故發生後，根據《中華人民共和國安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規要求，受區政府委託，成立了由區紀委監委、區應急局、區住房城鄉建委、區公安分局、區總工會組成的事故調查組，並聘請市政府安全專家參與事故調查。調查組按照「四不放過」和「科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效」的原則，查明了事故發生的原因，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位、人員的處理意見和防範措施建議。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
（一）建設項目及混凝土澆築作業相關單位。
建設單位：重慶南佑房地產開發有限公司
監理單位：重慶聯盛建設項目管理有限公司
施工單位：重慶拓達建設（集團）有限公司
勞務單位：重慶寇山建築勞務有限責任公司
商品混凝土單位：重慶江暉實業有限公司
泵車單位：重慶湘愉工程機械租賃有限公司
（二）混凝土澆築作業安全責任關係。
重慶拓達建設（集團）有限公司（以下簡稱為拓達建設）與重慶江暉實業有限公司（以下簡稱為江暉實業）籤訂了混凝土供應合同，由江暉實業負責提供混凝土，負責混凝土泵送的安全管理；江暉實業與重慶湘愉工程機械租賃有限公司（以下簡稱為湘愉機械）籤訂了混凝土泵送設備租賃合同，由湘愉機械負責提供混凝土泵送設備，承擔混凝土泵車架設、支撐安全的責任。
（三）事故單位情況。
湘愉機械，統一社會信用代碼：91500104MA5YTTP2X7；類型：有限責任公司(自然人獨資)；法定代表人：羅文西；成立日期：2018年03月29日；住所：重慶市大渡口區春暉路街道柏華小區18-2號；經營範圍：建築工程機械設備租賃；銷售：建築工程機械、建築材料（不含危險化學品），金屬材料（不含稀貴金屬）、電線電纜、儀器儀表、普通機械設備、安防產品、五金交電；貨物及技術進出口（國家禁止或限制進出口的除外）。
二、事故經過及應急處置情況
（一）事故經過。
2020年9月28日5時30分許，湘愉機械混凝土泵車（以下簡稱為泵車）駕駛員王啟江接到拓達建設任萬川的用車電話，7時許，王啟江駕駛車牌號為渝BT6639泵車到達中南上悅城（一期）工地後，任萬川將王啟江帶到H14-2-1地塊8#樓現場，並告知了王啟江泵車的架設場地（架設場地中間是一條2m多寬的混凝土路面，道路兩邊都是回填土）及澆築位置。任萬川離開現場後，王啟江開始架設泵車，考慮到該型號（SANY SY5425THB 62C-8）泵車具有單側支撐功能，王啟江將泵車停放在混凝土路面上，把泵車右側支腿展開到位後支撐於道路右側的回填土上，並在右側兩個支腿的支撐地面上墊放了鋼管、木方和墊板，泵車左側支腿未展開到位且支撐於混凝土路面上。支撐完成後，王啟江按照規定對泵車的每個支腿進行了施壓測試，確認無異常後等待澆築作業開始。8時15分許，第一車混凝土到達施工現場，王啟江站在澆築樓層上遙控臂架泵開始泵送混凝土。8時30分許，當泵送到樓層遠端的邊緣位置時，泵車突然向右側發生側翻，臂架泵下墜打中正在施工的羅仁華頭部並把他壓在臂架泵下面。事故發生後，拓達建設第一時間撥打了120急救電話，並用塔吊吊起臂架泵，把羅仁華從臂架泵下面救出，湘愉機械也及時撥打了110報警電話。8時50分許，120急救人員將羅仁華送往大渡口區人民醫院進行搶救，羅仁華經搶救無效死亡。
（二）事故應急處置情況。
接到事故報告後，區應急局、區住房城鄉建委、區公安分局等單位立即趕赴現場進行了事故處置。湘愉機械、拓達建設向相關部門及時報告了該起事故，並積極開展事故救援和善後賠償工作，確保了社會穩定。
三、人員傷亡情況
羅仁華，男，50歲，混凝土工，戶籍地址:重慶市綦江縣趕水鎮正平村7組，身份證號碼：510223197008287219，傷害程度：死亡。
四、事故原因及性質
（一）事故直接原因。
1.泵車右側支腿支撐於回填土上，在澆築位於泵車右側8#樓時由於泵車右後側支腿支撐地面受力後下沉，導致泵車向右側發生側翻。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產品操作保養手冊》「2 安全2.11泵車安裝、支撐、移動要求 2.11.2 支承地面 支承地面必須水平。必要時，在不平坦地面上做一個水平支承面。不能支撐在空穴上或其他不平整地面上。瀝青路面和混凝土路面等需要衝洗。不要在回填地面上架設泵車。」的規定。
2.混凝土通過臂架泵輸送至澆築點的水平距離約53.33m，泵車超出最大布料範圍51m，泵送作業距離超過臂架泵布料範圍。不符合《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產品操作保養手冊》「3技術說明 3.2 技術參數 3.2.4 布料範圍圖 max 51.0m。」的規定。
3.湘愉機械泵車駕駛員王啟江違反《SANY SY5425THB 62C-8混凝土泵車產品操作保養手冊》前述相關規定及「2 安全2.11泵車安裝、支撐、移動要求 2.11.2 支承地面 ……定期檢查泵車穩定性。若泵車不穩定，應中斷泵送操作。影響穩定性的因素主要包括：（2）支腿一側地面下沉；」的規定，違章架設泵車和操作臂架泵，泵車右側支腿支撐於回填土上，泵送作業距離超過臂架泵布料範圍，在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性。
（二）事故間接原因。
湘愉機械安全隱患排查和規章制度督促落實不到位，未及時發現並制止泵車駕駛員王啟江違章架設泵車和操作臂架泵、在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性的安全隱患。
（三）事故性質。
本次事故是一起生產安全責任事故。
五、對責任單位和責任人員的處理意見
（一）對責任單位的處理意見。
湘愉機械。安全隱患排查和規章制度督促落實不到位，未及時發現並制止泵車駕駛員王啟江違章架設泵車和操作臂架泵、在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第三十八條第一款「生產經營單位應當建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，採取技術、管理措施，及時發現並消除事故隱患。事故隱患排查治理情況應當如實記錄，並向從業人員通報。」、第四十一條「生產經營單位應當教育和督促從業人員嚴格執行本單位的安全生產規章制度和安全操作規程；並向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防範措施以及事故應急措施。」的規定，對事故的發生負有責任。建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第一項「發生生產安全事故，對負有責任的生產經營單位除要求其依法承擔相應的賠償等責任外，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處二十萬元以上五十萬元以下的罰款；」的規定，對湘愉機械給予相應的行政處罰。
（二）對相關責任人員的處理意見。
1.王啟江，泵車駕駛員。違章架設泵車和操作臂架泵，泵車右側支腿支撐於回填土上，泵送作業距離超過臂架泵布料範圍，在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性，未及時發現泵車右後支腿下沉，導致事故的發生，在本次事故中負有直接責任，建議區公安分局立案偵查。
2.羅文西，湘愉機械法定代表人。作為公司主要負責人，對本單位安全生產工作督促、檢查不到位，未及時發現並制止公司泵車駕駛員違章架設泵車和操作臂架泵、在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性的安全隱患。其行為違反《中華人民共和國安全生產法》第十八條第五項「生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：（五）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；」的規定，建議區應急局根據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第一項「生產經營單位的主要負責人未履行本法規定的安全生產職責，導致發生生產安全事故的，由安全生產監督管理部門依照下列規定處以罰款：（一）發生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款；」的規定，對其給予相應的行政處罰。
3.劉祖民，湘愉機械安全員。未及時發現並制止泵車駕駛員王啟江違章架設泵車和操作臂架泵、在泵送作業中未定期檢查泵車穩定性的安全隱患，對事故的發生負有管理責任。建議湘愉機械按照公司相關規定進行處理。
（三）其他意見。
1.拓達建設、重慶聯盛建設項目管理有限公司及其相關人員存在督促江暉實業和湘愉機械落實安全隱患排查和現場安全管理工作不到位的問題，建議由區住房城鄉建委按照相關法律法規進行調查處理。
2.江暉實業及其相關人員存在督促湘愉機械落實安全隱患排查和現場安全管理工作不到位的問題，建議由區住房城鄉建委按照相關法律法規進行調查處理。
3.區住房城鄉建委主要領導、分管領導和責任科室能夠嚴格按照「黨政同責、一崗雙責」要求，定期開展工作部署和監督檢查工作，在日常工作中履行行業監管職責，建議不予追究區住房城鄉建委及相關人員責任。
六、防範措施及建議
為深刻吸取本次事故的教訓，預防和避免類似事故再次發生，提出如下建議：
1.湘愉機械要切實加大對泵車操作人員的培訓力度，使其熟練掌握泵車安全操作知識及其安全防範措施。進一步建立健全泵車安全操作規程，對泵車易發生事故的重點部位、重點環節，要制定具體可行的安全預防措施。
2.湘愉機械要高度重視安全生產工作，合理調配安全管理人員，確保每輛泵車在作業過程中的安全始終處於有人監管的狀態。進一步建立健全生產安全事故隱患排查治理制度，防止只注重對泵車本身問題隱患的排查而忽視對泵車作業過程中安全隱患的排查。
3.拓達建設、重慶聯盛建設項目管理有限公司及江暉實業要全面履行生產安全主體責任，加強分包單位的安全管理，督促分包單位做好安全生產工作，防止出現只注重籤訂安全協議而忽視督促安全責任落實的情況。
以上防範措施和建議由區住房城鄉建委負責督促落實，並及時將整改落實情況報送區安委會辦公室。
重慶湘愉工程機械租賃有限公司
「9·28」一般車輛傷害事故調查組
2020年12月10日
【來源：重慶市大渡口區人民政府】
聲明：轉載此文是出於傳遞更多信息之目的。若有來源標註錯誤或侵犯了您的合法權益，請作者持權屬證明與本網聯繫，我們將及時更正、刪除，謝謝。 郵箱地址：newmedia@xxcb.cn