近期聽飛哥講過這樣一個奶酪模型的故事，後來我在網上搜索，一開始沒找到，後來無意中發現了這個名字：瑞士奶酪模型。
確實這是一個非常有幫助的理論。
瑞士奶酪模型是由詹姆斯?瑞森提出的一個航空事故理論模型。其主要思想是：組織活動可以分為不同層面，每個層面都會存在漏洞，不安全因素就像一個不間斷的光源，當它剛好能透過所有這些漏洞時，事故就會發生。這些層面疊在一起，猶如把有孔的瑞士奶酪疊放在一起。
我們講一個案例：
百年前，當鐵達尼號遊輪起航時，船長無疑對這艘巨輪的防損設計滿懷信心。然而，鋼板薄脆、航速過快、救生艇不足、船艙設計有致命失誤……當巨大冰山穿越這一個個「奶酪上的洞」撞上巨輪，千餘生靈便永沉北大西洋了。
一個沒有錯誤的世界，就好像沒有洞的奶酪，可在真實的世界裡，把奶酪切成薄片，每一層薄片都有許多洞，這些洞就是發生錯誤的管道，如果所犯的錯誤還是穿透一層，就不會被注意或是造成什麼影響。
如果這個錯誤造成的洞穿透多層的防衛機制，就會造成大災難。這個模型適用於所有會因為錯誤造成致命錯誤的領域。
以我最為津津樂道的空難紀錄片為例，一場空難平均包含至少七個問題：天氣惡劣，飛行員疲累，機場信標故障，航管員交流不暢……然後就是一個接一個的壞抉擇與誤操作，不斷連續累加，直至無可挽回。
再講一個故事：但在青島2013年的青島管道爆燃事故中，中石化員工王全林2013年11月22日7時32分用手機拍攝的一張漏油點照片，3小時後，照片中站在近處的20個施工人員，3傷，9死，8失蹤。
以下就是王全林拍的照片，事故中，幾乎照片上的人全部遇難。
在這起事故中：原油漏入排水涵道後的七小時內，事故隱患已經上報，但應急處置顯然遲遲未曾有人負責，沒有警戒，沒有封路，更沒有疏散群眾，最終釀成慘重傷亡。
瑞士奶酪理論，適用於安全，對於質量，也是同樣適用。
我們對產品的質量，過於樂觀，對於產品輕微的瑕疵，和客戶的抱怨，不以為意，遲遲不願意改進產品和服務的質量，這最終，當形成奶酪效應之後，必然會導致企業的重大質量事故，甚至影響企業前景。