2006年1月23日，XX輪航行於太平洋西部海域返航回國途中，船舶輪機部安排三管輪×××帶領兩名機工（甲和乙）一起對甲板開關艙液壓油管進行全面的檢修，當天上午，他們從NO.1到NO.4艙進行檢修，更換了NO.1和NO.4艙後部一段液壓油管。下午經檢查發現NO.5艙右前液壓管路在艙口拐角處有一處鏽蝕嚴重但未鏽穿，告訴叫機工甲現場焊補。約1500L時，由機工甲操作電焊機，對NO.5艙右前部液壓油管鏽蝕嚴重部位進行電焊焊補作業，由於施焊部位油管鏽蝕嚴重而被擊穿，突然噴出熱油和火，造成施焊作業的機工甲面部、前胸及兩條大腿上不同程度燒傷。
原因分析
直接原因
1.違章操作：該機工違反明火作業管理規定，對有殘餘易燃易爆物質的管路進行電焊作業，造成熱油噴出燃燒灼傷。
根本原因
1.該機工不具有焊工作業資格證，不具備相關熱工作業知識。
2.對作業者的安全教育培訓不夠。表現在參與作業人員的安全知識和經驗不足，對作業過程中存在的危險性及其安全操作方法無知、輕視、操作不熟練。
3.班組管理落實不到位：作業現場的三管輪×××和機工乙對甲的行為缺乏給予正確的指導或安全提醒，一定程度上默許了甲的不安全行為。
4.沒有開好工前會：作業前未有對當天的焊接作業進行風險評估和相關安全提示。
經驗教訓
1.船舶如需要進行動火作業，儘可能挑選有資質的、合格的人員。
2.動火作業必須填寫《明火作業許可證》，經船長審核籤名同意。
3.船長必須按動火作業許可證檢查清單的要求，指定獲授權人員按程序進行監控、落實。
4.加強培訓，嚴格遵守明火作業「十不準燒」的規定。
中遠海運船員 廣州分公司 高級輪機長 張玉龍 2020.5.16