患者王女士於2019年4月11日17時44分到長安婦保院就診，入院診斷後給予補液等對症處理。
4月12日6時20分左右發現輸注的10%葡萄糖注射液已過期，立即終止輸液。而此時藥已經輸進去一半。
同時，患者及其老公由值班醫師陪同前往西北婦女兒童醫院進行就診，檢查結果顯示妻子體內「真菌值已經超標」，後期對胎兒的影響醫生也說不準。
經過長安區市場監管局和區衛生健康局聯合認定，該孕婦所輸注葡萄糖注射液確屬過期藥品，事件已展開嚴肅調查。
圖為官方關於長安婦保院輸注過期10%葡萄糖注射液的情況說明
經查，出現此種事件，一是由於藥房人員將前期櫃檯的過期液體和新補充的液體混放，工作中履職不到位、不細緻，存在未按規定操作的失職問題。二是當班護士未按規範操作，工作中存在嚴重失職。三是醫院在管理過程中存在制度不嚴、監管不力。
目前，區衛生健康局對長安婦保院涉事的院長停職、分管副院長免職；其餘8人正在按照相關規定嚴肅追責。
所以到底是哪一環節出差了呢？
看到在採訪中，醫院工作人員回覆說：「我心裡也很抱歉，發生這種事情對我們來說確實是不應該也不允許的，既然現在已經發生了我們也已經開始處理了。問題到底出在哪個環節，還正在調查之中。」
這個差錯環環相扣，哪怕任何一方再仔細細緻一點，這樣的低級錯誤，也不會出現。
沈老師看到採訪，第一反應是這名護士的職業生涯就此終結了。作為最後經手人，板子是必定要挨的，在其位謀其職，必須要擔負一定的責任，特別是護士們的工作性質又相對特殊。在此，還是想再多提醒小護們一句，工作中一定要再謹慎小心一些，很多後果，一句抱歉解決不了，都是承擔不起的。
但這名護士又是何其無辜，到底這瓶過期藥為什麼會出現在配藥臺上？她也是秉著對流程和醫院的信任態度，做著本職的工作，這樣的失誤不是主觀意識上的，不難想像現在需要備受內心的惶恐以及輿論的壓迫，沒有人願意看到這樣的局面。
整個不合理的事件裡，我只看到了醫院的一片「混亂」，制度的混亂，程序的混亂，管理的混亂。就醫院來講，這樣的事件爆發，嚴重暴露出了管理水平的低下和程序上的不嚴謹，這瓶檯面上的過期藥，只是冰山一角，管理自上而下到細枝末節，這名院長必須擔起全責。
我自然想到了前兩天官微發布的一篇爆文，「美國護士VS中國護士」很多小護們看過這篇文章也在留言區發表過言論（有興趣的可以去後臺搜索），真實地發生了，卻那麼不真實。
希望事故處理上，有所借鑑，多多學習。