2020-04-17 22:20 |浙江新聞客戶端 |通訊員 徐成才 編輯 梁紅敏
4月初，浙大四院普外科聯手消化內科完成了一例雙鏡膽道手術，即「腹腔鏡膽囊切除+ERCP」，成功地為一名膽道結石、化膿性膽管炎、感染性休克的患者解除了重重危險。
今年40歲的陳先生反反覆覆上腹疼痛已經4個月有餘，一直以為是胃病，加上疼痛可好轉，也沒太在意。3月26日，再次腹痛的陳先生來到浙大四院急診，經過醫生檢查評估是「膽囊結石」同時引起「膽囊炎」，當時化驗檢查提示炎症還不算嚴重。浙大四院普外科副主任醫師樓炎波建議行「膽囊切除手術」，以免結石繼續「作怪」。
「小小結石何必手術？」陳先生懷著這樣的想法回了家，不料兩天後的凌晨，腹痛突然加重，難以忍受的他再次進了急診，此時炎症已明顯加重，且出現肝臟功能損害。
副主任醫師樓炎波立即趕到急診再次評估，懷疑膽囊裡的石頭可能發生了移位，卡在了膽囊管或膽總管裡。在這些狹小的管道中，結石造成的危害往往更加大，藥物大多無法緩解病情。急診CT檢查證實了樓醫生的猜想，石頭已經移動到了細長的膽囊頸裡，必須緊急行「腹腔鏡下膽囊切除」手術。
術中發現，炎症已經讓陳先生的膽囊和周圍組織失去了正常的形態，腫脹得互相擠壓粘連成一團，並且脆得稍一用力就出血。經過樓醫生及其團隊細緻的分離，這個已經變形的膽囊最終被順利切除。
但是此時細緻的樓醫生發現，還有大量膿性膽汁從膽囊管斷口流出，而且膿液似乎來自更深處的膽總管。為了確保萬無一失，術中膽道造影，發現膽總管下段出口被完全堵塞，再次證實了他的猜測。膽總管被結石堵住出口，炎症會進行性加重，直至波及全身，引起休克，這是足以致命的變化。
「這些狡猾的石頭，就像被貓追逐的老鼠，不停地往深處鑽，還會帶來致命的危險，所以我們要剖開膽總管，取出逃跑的結石。」樓炎波介紹說，患者此時腹腔內炎症水腫狀態，無法通過腹腔鏡完成這一操作，如果選擇傳統開放手術，則會給患者帶來十幾釐米的巨大刀疤，以及更明顯疼痛和更漫長的恢復時間。
雙鏡聯合 一步到位
此時，手術團隊馬上想到，ERCP內鏡下取石（膽胰鏡逆行胰膽管造影取石術）可以解決這一難題。膽總管開口在十二指腸，ERCP利用胃鏡找到膽管在腸子上的出口，再「開門」把石頭取出。這一升級版的胃鏡操作，不會在體表留下任何刀疤，創傷小，恢復快。手術團隊當即將治療方案匯報浙大四院普外科主任唐喆和消化內科主任戴一揚。擁有豐富ERCP經驗的消化內科醫師金城鋒也放棄周末的休息時間，連夜驅車返回醫院。最後通過ERCP技術，成功地將卡在膽總管下端的小結石取出。
術後，經過急診監護室和普外科治療團隊精心照料，陳先生恢復十分順利，術後1周康復出院。
圖膽道結構簡圖
術中ERCP取石
術中ERCP取出的結石
「小個子」的膽結石 有時候往往更兇險
樓炎波介紹，「膽囊結石非常常見，但絕不能因為沒有症狀或只有輕微的不適，就習慣性的忽視它的存在。有些結石正好小到可以通過狹長的膽囊管，又堵塞膽總管出口，這樣的小結石往往比巨大結石更加危險，一旦炎症發作會在短時間內急劇變化。因此，浙大四院普外科專家給膽囊結石患者的建議是積極就診。
多學科合作凸顯優勢
如有膽囊結石和膽總管結石，炎症還沒發作的患者，目前微創手術治療方案常需要進行「兩步走」：即先行膽胰鏡逆行性胰膽管造影取石術（ERCP）取出膽總管結石，恢復以後，再進行腹腔鏡膽囊切除術。
但像陳先生那樣，炎症已經發作的患者，沒有足夠的時間來循序漸進走完這兩步。只能兩步並作一步，雙鏡操作一次完成，雖然手術時間延長，但病人不需要在不同手術室之間轉移，不需要多次麻醉，而且避免了開放手術巨大的創傷，和較長的恢復時間，大大降低了病人的痛苦。這不單單考驗手術醫生操作水平，也考驗不同科室之間的協調配合能力。
浙大四院普外科是金華市重點學科，集醫、教、研為一體，匯聚了浙大各大附屬醫院的省級專家，經過了5年的迅猛發展，目前已成為浙中外科疑難病種診治中心，常規開展普外科所有手術。該學科以腫瘤綜合治療和微創治療為臨床特色，綜合治療依託「國際MDT」多學科討論，有能力轉化較晚期惡性腫瘤，開展擴大和多器官聯合切除腫瘤。
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