臨床思路和建議
胎兒體重臨床估算的準確性
問：僅憑臨床觸診可以準確估算胎兒體重嗎？
答：通過超聲或臨床測量估算新生兒出生體重都是不精確的。對於疑似巨大兒，超聲測定法測定胎兒體重的準確性並不優於腹部觸診法。在幾項前瞻性研究中，無論產科醫生或其他產科醫護人員的臨床培訓水平如何，臨床觸診和任何已報告過的超聲方法在預測巨大兒準確性上沒有區別[39,79,80-83]。
問：孕婦肥胖是否影響胎兒體重的估算？
答：孕婦肥胖對胎兒出生體重估算的影響尚不清楚。研究表明，出生體重沒有因為母體肥胖而受影響[84,85]。儘管病態肥胖(BMI≥40)女性的數據有限，但1項研究表明，相對於BMI>25的孕婦，病態肥胖孕婦之胎兒體重的臨床估算也不受影響[85]。
問：憑宮高可以準確預測巨大兒嗎？
答：在產前檢查中，測量恥骨聯合至宮底距離常被用來檢測超聲檢查的大小差異，但僅憑宮高預測巨大兒是不可靠的。回顧性研究表明，根據使用的臨界值[85-88]，單憑宮高預測巨大兒的敏感性是20-70%，特異性卻大於90%，這表明用這種方法排除巨大兒似乎更有效。
問：超聲比臨床檢查更能準確預測巨大兒嗎？
答：腹部觸診法預測巨大兒的孕婦前瞻性研究報告顯示，這種方法的敏感性（註：預測的「巨大兒」確實是「巨大兒」的比例，敏感性低=漏診率高）為16-68%，特異性（註：預測「不是巨大兒」確實」不是巨大兒「的比例，特異性高=誤診率低）為90%-99%，陽性預測值（註：真正「巨大兒」/預測的「巨大兒」）為38-80%[39,81,89,90]。在臨床估算胎兒體重≥3,700g女性中加用超聲計算法後並沒能提高其陽性預測值[89]。1項關於產婦產程活躍期的前瞻性研究顯示，根據早期超聲圖像推斷胎兒體重比臨產後超聲估算準確，與臨床估算胎兒體重相似[83]。對糖尿病孕產婦的前瞻性研究也表明，巨大兒的臨床估算與超聲檢查的結果一樣具有預測性[91]。
問：經產婦自己能預測出巨大兒嗎？
答：簡單地詢問一位經產婦，她對胎兒出生體重的估算可能會與其他方法一樣準確。在2項研究中，1名經產婦預測新生兒出生體重超過4,000g的能力與臨床醫生的觸診法預測一樣準確[51,90]。
超聲檢測預測巨大兒的準確性
問：超聲估算胎兒體重的局限性有多大？
答：大多數商用超聲儀帶有一個或多個胎兒體重估算軟體[92,93]。這些軟體多用統計回歸方程。在預測新生兒巨大兒時存在明顯誤差。例如，Hadlock胎兒體重估算方程在體重超過4,500g新生兒的平均絕對誤差為13%，而在體重不足4,500g新生兒的平均絕對誤差為8%[36,94]，絕對誤差隨估算胎兒體重的增加而增加[37,40]。
預測出生體重超過4,500g或5,000g對臨床工作會很有用。然而，超聲在識別出生體重超過4,500g新生兒時的效果較差。在未患糖尿病孕產婦中，在檢測出生體重超過4,500g新生兒時的超聲測定法靈敏度僅為10-45%，特異性為57-99%，陽性預測值為11-44%，陰性預測值為92-99%[39,40,89,95]。當出生體重超過4,500g時，只有40-60%新生兒體重在超聲確診的10%範圍內[36,40]。報告顯示，如果出生體重超過4,000g或體重超過給定胎齡的第90百分位，準確性則通常依賴於巨大兒診斷標準的嚴格程度。在56項研究的薈萃分析中，預測出生體重超過4,000g的靈敏度和特異度分別為56%和92%[35]。
此外，來自超聲的估算通常比實際出生體重高[37,96]。這些觀察結果表明，超聲在估算新生兒出生體重上的應用目前還很有限。
問：超聲估算胎兒體重不準確的主要原因是什麼？
答：超聲估算胎兒體重不準確的主要原因包括檢測人員自己和檢測人員之間的變異性非常大，妊娠晚期獲得準確胎兒測量技術也非常困難[96,97]。
問：有沒有哪種檢測公式在估算巨大兒時更有優勢？
答：沒有單一基於超聲生物測定的公式在檢測大於4,500g以上巨大兒時比其他方法更有效。1項研究比較了36種已發表的超聲評估胎兒體重公式的準確性，沒有一種方法在臨床意義上優於其他方法[98]。另1項評估21個公式的大型研究發現，敏感性(14-99%)和特異性(64-99.8%)存在相當大的差異，但基於3或4個生物特徵參數的估算比僅基於腹圍的估算要好[99]。
除了不準確之外，超聲對胎兒體重測定(偏大)使孕婦更容易被診斷為可能分娩異常而剖宮產，但實際出生體重並不相符[89,100-103]。在1項前瞻性研究中，臨床估計胎兒體重超過3,700g的孕婦接受了超聲波檢查，而胎兒體重超過4,000g的孕婦則被告知可能發生產傷。產前超聲估算胎兒體重大於4,000g與小於4,000g相比，實際出生體重大於4,000g的分別佔56%和30%[89]。如果讓估算胎兒體重超過4,500g剖宮產，剖宮產率增加了1倍(51%與25%，P <0.05)。在對體重超過4,000g巨大兒的回顧性隊列研究中，分娩前1個月內接受超聲檢查的孕婦與未接受超聲檢查的孕婦剖宮產率校正OR值為2.1 (95% CI, 1.06-4.3)[100]。同樣，在母胎醫學協作網(Maternal-Fetal Medicine Units Network，M-FMUN)分析中，當校正了實際出生體重後，無論超聲檢查的結果如何，超聲估算胎兒體重的孕產婦剖宮產率校正OR值為1.44 (95% CI, 1.31-1.58)。當超聲診斷胎兒體重大於4,000g而小於3,500g[101]時，OR值增加到2.15 (95% CI, 1.55-2.98)。1項隨機對照試驗顯示，相比那些只在妊娠18周常規超聲檢查的孕婦，在妊娠33周額外再做超聲檢查的孕婦，因疑似巨大兒進行引產和擇期剖宮產的情況略有下降[104]。然而，這項研究未能證明圍產期結局有任何顯著差異。與胎兒體重的臨床估算相似，超聲檢查可以作為最有效地排除（註：不是診斷）巨大兒的測算工具，這可能有助於降低母嬰併發症率。
治療或預防疑似巨大兒幹預措施的有效性
問：減少巨大兒的幹預措施包括哪些？
答：減少巨大兒的幹預措施包括:妊娠期的運動、妊娠期糖尿病孕婦的低糖飲食、2類或3類肥胖婦女的妊娠前減肥手術。
問：妊娠期進行哪種類型運動可以降低巨大兒發生率？
答：對5,322名孕產婦進行的28項隨機臨床試驗薈萃分析發現，與標準治療比較，有監督的妊娠期鍛鍊可以降低巨大兒或大於胎齡兒的風險(OR 0.69;95% CI,0.55-0.86)，而不增加小於胎齡兒(small for gestational age , SGA)或早產[105]的風險。此外，被隨機分配到運動組的孕婦體重增加較少，剖宮產率降低了20%。大多數研究包括沒有妊娠期糖尿病的正常體重孕產婦。一半的運動項目是有氧運動，另一半是有氧運動和阻力訓練相結合。1項最新的薈萃分析對15項高質量隨機對照試驗進行了分析，其中包括3,670名孕產婦和任何類型的運動，結果發現，僅進行運動幹預(與運動加其他幹預相比)，巨大兒減少了39%(OR 0.61;95% CI, 0.41-0.92)[106]。1項亞組分析顯示，結合1種以上的運動進一步降低了巨大兒的機率(OR 0.46;95% CI,0.29-0.73);小於胎齡兒和早產均未增加。這些研究進一步證明了妊娠期鍛鍊的益處[107]。應鼓勵無禁忌證的孕婦在妊娠期間進行有氧和力量調節運動，以減少巨大兒的風險。
問：妊娠期，不做運動而單純飲食控制是否可以降低巨大兒發生率？
答：在未患糖尿病的女性中，不做運動，僅飲食幹預，在預防巨大兒方面未顯示出明顯益處或無益處。1項薈萃分析回顧了65項旨在預防妊娠期間體重過度增加的節食、鍛鍊或兩者同時進行的隨機對照試驗，結果發現體重過度增加的機率降低了20%(相對風險[RR] 0.80;95% CI, 0.73-0.87)，但未見巨大兒減少[108]。然而，在對超重孕產婦或妊娠期糖尿病孕產婦的亞組分析中，節食和運動相結合可使巨大兒的風險降低15% (RR 0.85;95% CI, 0.73-1.00)。同樣，在最近1項使用個體參與者數據的薈萃分析中，雖然飲食幹預組的體重增加比對照組少，但大於胎齡兒和妊娠期糖尿病並未減少[109]。
問：有研究證據證明控制妊娠期糖尿病孕婦血糖能降低巨大兒發生率嗎？
答：控制孕婦高血糖可降低巨大兒風險，因而對於合併糖尿病的孕婦，建議進行妊娠期血糖的控制。1項臨床試驗表明，在飲食療法中添加胰島素可能對妊娠29-33周之間診斷為大於胎齡兒的高危孕婦有益[110]。本研究隨機選取了98名妊娠期糖尿病孕婦，她們的胎兒腹圍超過了孕周的第75百分位，分別進行單獨飲食療法和每日2次胰島素治療相結合的飲食療法。增加胰島素治療使出生體重超過第90百分位的可能性，從飲食治療組的45%降低到接受胰島素治療組的13% (P<0.01)[110]。這些結果與旨在確定飲食和胰島素(如果確認)治療糖尿病對新生兒結局影響的大型試驗一致。在澳大利亞孕婦糖耐量試驗中，出生體重超過4,000g的風險從21%降低到10% (RR,0.47;95% CI,0.34-0.64;P<0.001) [111]。在1項治療輕度妊娠期糖尿病的大型多中心隨機試驗中也有類似發現，出生體重超過4,000g的風險從14.3%降低到5.9% (RR,0.41;95% CI,0.26-0.66;P<0.001)[112]。還研究了特定的飲食。包括300名妊娠期糖尿病孕產婦的5項隨機對照試驗的薈萃分析發現，與常規治療比較，低糖飲食使巨大兒減少了73% (OR, 0.27;95% CI, 0.10-0.71[113]。含有額外膳食纖維的飲食進一步降低了風險。總之，這些試驗證實，在已診斷為妊娠期糖尿病的孕婦中，控制孕婦高血糖對預防巨大兒很重要。
問：對病態肥胖女性進行減肥手術，是否可以改善她們的妊娠結局？
答：在觀察性研究的薈萃分析中，對2型或3型肥胖(體重指數超過35或40)的女性進行妊娠前減肥手術可以使她們發生妊娠期糖尿病(OR 0.31和0.47)和大於胎齡兒(OR 0.40和0.46,分別)的可能性下降[114,115]。然而，以往的減肥手術也與新生兒小於胎齡兒增加和早產可能增加有關。最大的1項研究使用了瑞典醫學出生登記處包括2,562名接受過減肥手術的孕產婦資料，她們妊娠早期的體重指數和其他因素與該登記處的其他孕產婦相匹配[116]。在接受過減肥手術孕產婦的新生兒中，大於胎齡兒的發生率較低(4.2%與7.3%；OR 0.6)，但小於胎齡兒的比例更高(5.2%與3.0%；OR 2.0)，早產的比例同樣更高(9.7%與6.1%；OR 1.7)。這些薈萃分析中的研究與手術後的BMI而非手術前的BMI相匹配。一個更合適的比較是將減肥手術女性術前BMI與沒有減肥手術女性妊娠前BMI進行比較。這種類型的比較是在使用相同的瑞典醫學出生登記處的後續研究中進行的[117]。在670名接受減肥手術的孕婦中，妊娠期糖尿病(1.9%與6.8%；OR 0.25）和大於胎齡兒(8.6%與22.4%；OR 0.33)的發生率較低，早產率沒有顯著差異。然而，小於胎齡兒有所增加(15.6%與7.6%；OR 2.20)，死產無顯著增加(1.7%與0.7%；P5.06)。考慮到減肥手術對健康的益處，尤其是對妊娠結局的益處，建議對病態肥胖患者進行妊娠前諮詢，了解減肥手術的利弊所在。
引產對懷疑巨大兒足月妊娠的作用
問：有足夠的證據支持對疑似巨大兒引產嗎？
答：來自回顧性的隊列研究驗證了因疑似巨大兒對足月妊娠實施引產策略的證據是不一致的。一些報告顯示，引產增加了剖宮產的風險，而沒有減少肩難產或新生兒併發症率[118-120]。其他研究表明，剖宮產的風險略有降低或沒有影響，引產時肩難產的發生率無差異[121,122]。其中一些研究受到樣本量的限制，所有的研究都可能因其回顧性的性質導致結論的偏差。
有2項隨機臨床試驗檢驗了對超聲估算胎兒體重超過第90百分位足月妊娠實施引產策略的效果，在第1項試驗中，共273名妊娠≥38周的孕產婦，用超聲估算胎兒體重在4,000g-4,500g之間，被隨機分為計劃引產組和待產組[123]。結果兩組剖宮產率相似，引產組為19.4%，待產組為21.6%；肩難產11例，其中引產組5例，待產組6例；所有產婦均無新生兒臂叢神經麻痺或其他損傷。在第2項歐洲試驗中，共有822名孕婦在妊娠37-38周時的胎兒體重估算值高於第95百分位，她們被隨機分配到3天內引產或待產組[124]。引產後，顯著肩難產的風險從4%降低到1% (RR, 0.32;95% CI, 0.12-0.85)。重要的是，兩組新生兒均未發生臂叢神經麻痺；剖宮產率相似，引產組為28%，待產組為32% (RR, 0.89;95% CI, 0.72-1.09)。新生兒結局的唯一顯著差異是骨折從1%減少到了0.8%，新生兒高膽紅素血症和光療需求增加，特別是在妊娠38周之前分娩的那組。2項薈萃分析結果已發表，包括這些試驗和2項規模較小的未發表的試驗，共涉及1,190名疑似巨大兒的孕產婦(包括初產婦、多胎、糖尿病和未患糖尿病的孕產婦)[125,126]。與期待治療相比，疑似巨大兒引產降低了肩難產的風險(RR, 0.60;95% CI, 0.37 ~ 0.98)和各種類型骨折風險(RR, 0.20；95% CI, 0.05-0.79)，剖宮產風險(RR 0.91；95% CI, 0.76-1.09)或器械助產風險(RR, 0.86；95% CI, 0.65-1.13[125]均無變化。然而，臂叢神經麻痺組間無差異，儘管這種結果並不常見(RR, 0.21；95% CI, 0.01-4.28)。
問：疑似巨大兒或大於胎齡兒孕婦在妊娠39 0/7周之前有否引產的適應證？
答：美國婦產科醫師學會建議，除非有醫學指徵，否則不建議在妊娠39 0/7周之前分娩[127]。對疑似大於胎齡兒的幹預是否優於期待治療以及應多少孕周分娩尚不清楚[128]。雖然對現有試驗研究的薈萃分析具有爭議，並提出了有待進一步研究的問題，但尚不清楚妊娠39 0/7周後引產是否會減少肩難產率[125,126]。因為沒有足夠的證據表明減少肩難產風險的益處會超過提前分娩的危害，在沒有更新的支持這項臨床舉措的研究報告之前，可疑巨大兒或大於胎齡兒不是在妊娠39 0/7周之前引產的適應證。
在估算胎兒體重後高度懷疑巨大兒時，擇期剖宮產選擇時機
問：巨大兒會導致母嬰併發症率增加嗎？
答：擇期剖宮產的目的是為了減少母嬰併發症率，或兩者兼而有之。雖然母嬰併發症率隨出生體重超過4,000g而增加，但大多數巨大兒陰道分娩時並沒有併發症[33,54,75,129]。例如，在挪威1項包括近6.8萬名出生體重超過4,500g嬰兒研究中，體重在4,000g-4,500g之間的新生兒中有2.6%發生肩難產，體重在4,500g–5,000g之間的新生兒中有6.7%發生肩難產，體重在5,000g以上的新生兒中有15%發生肩難產[129]。據估計，1-17%的新生兒伴有肩難產，其中3-33%的新生兒在出生後1年仍存在暫時性臂叢神經麻痺[68]。值得注意的是，永久性臂叢神經麻痺的風險隨著出生體重的增加而增加[68,65]。產婦併發症風險也隨出生體重的增加而增加，但大多數巨大兒經陰道分娩時沒有併發症。一項8,800例新生兒出生體重超過4,000g的隊列研究中，與新生兒體重未達4,000g的分娩相比，絨毛膜羊膜炎的發生率(12.4%與17%)、Ⅲ度或Ⅳ度會陰裂傷(4.5%與6.1%)、產後出血(2.3%與7.8%)以及住院時間5天以上(5.6%與10%)均有增加[54]。
問：對疑似巨大兒實施擇期剖宮產是否有益？
答：剖宮產雖能減少但卻不能消除與巨大兒相關的產傷和新生兒臂叢神經麻痺的風險[25,130,131]。雖然巨大兒的預測是不準確的，但擇期剖宮產對以下這兩種疑似巨大兒的新生兒可能是有益的，即，未患糖尿病的孕產婦胎兒體重估計至少為5,000g，患糖尿病的孕產婦則估計至少為4,500g。然而，由於缺乏隨機臨床試驗結果，對疑似巨大兒擇期剖宮產是有爭議的，僅是基於專家意見。
問：為減少1例新生兒永久性臂叢神經損傷，需要實施多少例疑似巨大兒的剖宮產和額外的醫療費用作為代價？
答：大多數巨大兒陰道分娩時並未發生肩難產。因此，如果所有疑為巨大兒的胎兒都進行剖宮產，則剖宮產率的增加與肩難產率的降低會成反比。用來測算出生時永久性臂叢神經損傷發病率的研究發現，為減少1例體重大於5,000g新生兒永久性臂叢神經損傷需要實施79-373例剖宮產作為代價；而新生兒體重大於4,500g時，則需要實施155-1,026例剖宮產作為代價[25,70]。由於這些分析未考慮到超聲對巨大兒不完善的預測價值，他們低估了實施這一策略所需要的剖宮產數量。按照決策分析模型報告，根據超聲估算巨大兒(4,500g或更高)的敏感性和特異性計算出：無糖尿病的女性,為防止1例永久性的新生兒臂叢神經損傷需要3,695例剖宮產分娩作為代價，每避免1例永久性臂叢神經損傷需要額外花費870萬美元[132,133]；對於合併糖尿病的孕婦，儘管這些數字仍然很高，但估計其剖宮產的機率和避免每例永久性臂叢神經損傷所需要的費用性價比增高，剖宮產高達443例，費用為93萬美元。
問：那麼，最具成本效益的治療方案是什麼？
答：1項成本效益分析比較了對於估算新生兒體重大於4,500g、未患糖尿病女性，為避免永久性損傷而選擇期待治療、引產和剖宮產的結果，得出的結論是期待治療是最具成本效益的選擇，而引產和剖宮產兩者差異很小[134]。該模型解釋了超聲診斷敏感性差的原因，作者認為這將進一步有利於期待治療[134]。對於胎兒體重估算不足5,000g、未患糖尿病的孕婦來說，擇期剖宮產的策略將會導致顯著的母體併發症率上升和性價比下降。
問：為什麼建議胎兒體重估算超過5,000g時選擇剖宮產分娩？
答：儘管估算胎兒體重大於5,000g的預測價值不大，而且缺乏支持剖宮產的證據，然而，雖不是全部，但大部分的研究仍然支持在這種情況下剖宮產。因為當胎兒體重超過5,000g時，死胎及母嬰併發症率有較高的增加[2,30,70,130]。在出生體重超過5,000g的新生兒中，剖宮產率為35%-60%，臂叢神經麻痺率為7%-11%，新生兒死亡率高達1.9%[3,70,130,135]。
問：為什麼有學者強調不能僅憑超聲估算的胎兒體重來確定分娩方式？
答：一些研究者認為，不能僅憑超聲估算的胎兒體重來確定分娩方式，因為超聲檢查在確定胎兒體重是否超過閾值的準確性方面較差[25,38]。
問：估算胎兒體重超過4,500g的糖尿病孕婦應選擇哪種分娩方式？
答：在妊娠期或妊娠前糖尿病產婦的新生兒體重超過4,500g時，母嬰併發症風險增加[2,54]。這些患者剖宮產對新生兒永久性臂叢神經麻痺的預防作用高於未患糖尿病孕婦的證據[132]支持對胎兒估算體重>4,500g的糖尿病孕婦擇期剖宮產的建議。
問：對估算巨大兒的孕婦決定分娩方式時，應給予怎樣的諮詢？
答：對估算巨大兒的孕婦，應根據估算巨大兒的程度，給予陰道分娩和剖宮產利弊的個體化諮詢，並考慮相關的臨床注意事項。討論應包括：並不能準確估計出生體重、即使在大胎兒中臂叢神經麻痺和肩難產的發生率也很低、肩難產具有挑戰性、剖宮產不能消除臂叢神經麻痺的風險。
可疑巨大兒診斷對產程處理和陰道分娩的影響
問：當估算胎兒體重超過4,500g時，產程中出現什麼情況應當剖宮產？
答：當巨大兒存在時，第一和第二產程延長是常見的[3,54]，導致中轉剖宮產的比率增加[2,52]。許多研究人員試圖確定是否可以預測肩難產。在一些但不是所有的研究中，分娩異常與肩難產是相關的，這些異常發生得太頻繁，以至於不能作為有用的預測指標[129,136-138]。同樣，結合風險因素的模型也不能可靠地預測肩難產或臂叢神經麻痺[139-141]。然而，一些研究表明，體重超過4,500g的巨大兒與產程停滯以及肩難產顯著相關[144,142]。因此，當估算胎兒體重超過4,500g時，第二產程延長或第二產程胎頭下降停滯在坐骨棘下2cm水平以上是剖宮產的指徵。
問：與患者溝通有關巨大兒的問題會對分娩方式有何影響？
答：臨床醫生在產檢時對巨大兒的懷疑以及就胎兒大小與患者的溝通跟分娩幹預增加相關。在1項針對全美2,000名孕產婦的代表性調查中，那些「懷疑自己的孩子很大」的孕婦經藥物引產分娩的機率增加了(校正機率為1.9;95% CI,1.4-2.6)、可能會要求剖宮產(校正OR, 4.6;95% CI, 2.8-7.6)，而且更有可能擇期剖宮產(校正OR,1.8;95% CI, 1.0-4.5)。然而，這些孕婦中只有20%分娩了出生體重≥4,000g的新生兒[143]。與患者溝通有關巨大兒的問題，可能會導致那些估算為巨大兒孕婦的剖宮產率增加。
問：估算為巨大兒的產婦陰道助產是否增加肩難產風險？
答：臨床上一個重要的考慮是，估算為巨大兒分娩時是否要進行陰道助產。圖2顯示陰道助產分娩時肩難產的風險增加。觀察研究一致表明，當使用產鉗或胎頭吸引助產巨大兒時，肩難產的風險增加[129,144]。2項基於人口的隊列研究(每項研究都有100多萬新生兒)表明，在胎頭吸引術助產時，肩難產機率增加了3-5倍[129,144]。對4項觀察性研究的薈萃分析計算出總OR為2.98 (95% CI, 2.3-3.9)[145]。產鉗助產巨大兒是否增加肩難產的風險尚不清楚。1項最大的研究發現，使用產鉗助產不會增加肩難產的風險(OR1.1)[129]。同樣，薈萃分析發現，與胎頭吸引術助產相比，產鉗術助產並不增加肩難產的風險(OR1.1)，但在薈萃分析中的個別研究發現，與胎頭吸引術助產肩難產風險降低3倍相比，產鉗術助產的風險則增加了3倍[145]。當多個風險因素共存時，陰道助產分娩時肩難產風險增加。例如，當大於胎齡兒、糖尿病和胎頭吸引助產都存在時，OR為33[144]。因此，在這些情況下，臨床醫生應提高對肩難產的認識，雖然存在危險因素，但準確判斷後使用陰道助產分娩是合理的。需要告知患者這些風險，應謹慎行事，並為可能發生的肩難產做好準備。
懷疑巨大兒與剖宮產後陰道分娩
問：疑似巨大兒的孕婦可以進行瘢痕子宮陰道分娩嗎？
答：當患者、婦產科醫生和產科護理人員在決定剖宮產後患者陰道分娩時，應考慮既往和現在預測的出生體重；然而，疑似巨大兒並不是瘢痕子宮陰道分娩的禁忌證。疑似巨大兒(出生體重超過4,000g)的孕產婦，在剖宮產後順產(vaginal birth after cesarean birth,VBAC)的可能性比非巨大兒的孕產婦要低[62,146-148]。儘管隨著新生兒出生體重增加到≥4,000g，VBAC成功率降低[146,147]，但是對於有過陰道分娩史或以前有過VBAC的女性來講，這種影響並沒有使VBAC的絕對成功率降低到50%以下[62,146,147]。當新生兒出生體重超過4,000g時，剖宮產後陰道分娩會增加子宮破裂的風險。一項對10,000名VBAC產婦進行的研究發現，在1,441名分娩巨大兒的產婦中，子宮破裂的風險並未增加[149]。然而，在1項包括了上面提及的、共有8項觀察性研究的綜述顯示，當新生兒出生體重大於4,000g時，合併OR子宮破裂率為1.52 (95% CI, 1.09~2.11)[62]。只有1項研究控制了混雜因素，並獲得校正OR值為2.6 (95% CI, 1.00-6.85)[62]。子宮破裂率最高的是無順產史和胎兒出生體重增加的孕產婦[146,147]。因為沒有準確的方法來預測出生體重，特別是出生體重超過4,000g時，而且這些研究使用的是實際出生體重，而不是估計的胎兒體重，故這些數據在產前分娩模式的決策中適用性有限[7]。
結論和建議
A級（以下建議基於良好和一致的科學證據）：
通過超聲或臨床測量來估算胎兒出生體重不準確。
對於疑似巨大兒，超聲生物測定法估算胎兒體重的準確性並不優於腹部觸診法。
應鼓勵無禁忌證孕婦在妊娠期間進行有氧運動和力量訓練，以減少巨大兒風險。
控制孕婦高血糖可降低巨大兒風險；因此，對於合併糖尿病的孕婦，建議控制孕婦血糖。
B級（以下建議基於有限或不一致的科學證據）：
與臨床對胎兒體重的估算相似，超聲檢查可以作為最有效的排除巨大兒測算工具，這可能有助於降低母嬰併發症率。
考慮到減肥手術對健康的益處，尤其是對妊娠結局的益處，建議對病態肥胖患者進行妊娠前諮詢，了解減肥手術的利弊所在。
疑似巨大兒或大於胎齡兒，不宜在妊娠39 0/7周之前引產，因為沒有足夠的證據表明減少肩難產風險的益處大於提前分娩的危害。
C級（以下建議主要基於協商一致意見和專家意見）：
雖然巨大兒的預測不準確，但擇期剖宮產對疑似巨大兒的新生兒可能有益。未患糖尿病孕婦估算胎兒體重至少5,000g、患糖尿病孕婦估算胎兒體重至少4,500g時建議擇期剖宮產。
對疑似巨大兒的孕婦，應根據疑似巨大兒的程度，給予陰道分娩或剖宮產利弊的個體化諮詢，並考慮相關的臨床事宜。
在決定剖宮產後陰道分娩時，患者、婦產科醫生和產科護理人員應該考慮既往和目前估算的新生兒出生體重。然而，疑似巨大兒並不是VBAC的禁忌證。
儘管為巨大兒建立一個能被普遍接受的定義具有挑戰性，然而， 「巨大兒」一詞仍被定義為：不論孕周大小，超過絕對出生體重(歷史上為4,000g或4,500g)的胎兒生長。
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