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玉女煎治癒反覆牙周炎10餘年，加重2月，瓜蔞薤白半夏湯治癒反覆胸悶半年案關鍵詞：玉女煎證；玉女煎的臨床使用技巧；瓜蔞薤白半夏湯方證；當歸貝母苦參湯方證
張某，男，57歲。初診日期：2015年3月31日。
主訴：反覆牙周局部腫脹疼痛10餘年，加重2個月
現病史：患者從1997年開始，出現牙周局部腫脹，此後10餘年，牙周炎反覆發作。2個月前患者牙周腫脹疼痛，多處牙周潰瘍，持續不能癒合，甚至不能飲食，口中有異味，曾經服用牙周靈、去痛片，基本無效，為求治療，就診於我處。
刻下症：牙周腫脹疼痛，口腔內多處牙周潰瘍，持續不能癒合，甚至不能飲食，口中有異味，脾氣急，胸悶，後背心發緊（半年），小腹脹滿，無明顯怕冷怕熱，尿頻尿急，小便淋漓不盡，大便偏幹，1日1次。
查體：形體中等，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑。
《景嶽全書·必集·卷二十八·雜證謨·齒牙》中說：「若腎陰本虛，胃火復盛，上實下虛，而為熱渴腫痛者，玉女煎為最妙。」《景嶽全書·德集·卷五十一·新方八陣·寒陣》中說「治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼，失血等證，如神如神。」筆者臨床體會到玉女煎的方證為：牙周紅腫疼痛潰瘍，煩熱乾渴，頭痛，舌紅，苔黃而幹。本案中患者牙周腫脹疼痛，持續不能癒合，多處牙周潰瘍，甚至不能飲食，口中有異味，大便偏幹，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑。符合玉女煎方證，故方證辨證為玉女煎證。
《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治第九》中說：「胸痺不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。」 筆者臨床體會到瓜蔞薤白半夏湯的方證為：胸痺之胸悶。本案中患者胸悶，後背心發緊，脈弦滑。符合瓜蔞薤白半夏湯方證，故方證辨證為瓜蔞薤白半夏湯證。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十》中說：「妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之。」 筆者臨床體會到當歸貝母苦參丸（湯）的方證為：小便淋漓不盡，或小便澀痛。本案中患者小腹脹滿，小便淋漓不盡。符合當歸貝母苦參湯方證，故方證辨證為當歸貝母苦參湯證。
診斷：牙宣 胸痺 玉女煎證 瓜蔞薤白半夏湯證 當歸貝母苦參湯證。
治療：方用玉女煎合瓜蔞薤白半夏湯合當歸貝母苦參湯。
熟地黃15g，生石膏60g，知母15g，牛膝18g，
麥冬15g，砂仁10g，瓜蔞25g，薤白35g，
清半夏12g，當歸18g，貝母18g，苦參18g，
滑石9g。
10劑，水煎服，煎煮之前加白酒20-30ml，日1劑，分早、晚2次服用。
隨診：患者訴服藥4-5劑後牙周炎愈，潰瘍、腫脹消除，口中異味減輕，胸悶，後背心發緊已愈。服藥10劑後尿頻尿急好轉60-70%，基本無小便淋漓不盡情況。
明·張景嶽《景嶽全書·必集·卷二十八·雜證謨·齒牙》中說：「若腎陰本虛，胃火復盛，上實下虛，而為熱渴腫痛者，玉女煎為最妙。」 《景嶽全書·德集·卷五十一·新方八陣·寒陣》中說「治水虧火盛，六脈浮洪滑大，少陰不足，陽明有餘，煩熱乾渴，頭痛牙疼，失血等證，如神如神。若大便溏洩者，乃非所宜。生石膏三、五錢 熟地三、五錢或一兩 麥冬二錢 知母 牛膝各錢半 水一盅半，煎七分，溫服或冷服。如火之盛極者，加梔子、地骨皮之屬亦可；如多汗多渴者，加北五味十四粒；如小水不利，或火不能降者，加澤瀉一錢五分，或茯苓亦可；如金水俱虧，因精損氣者，加人參二、三錢尤妙。」 清·葉天士《溫熱論·論齒》中說：「若齒垢如灰糕樣者，胃氣無權，津亡溼濁用事，多死。而初病齒縫流清血，痛者為胃火衝激也，不痛者龍火內燔也。齒焦無垢者死；齒焦有垢者，腎熱胃劫也，當微下之，或玉女煎清胃救腎可也。」清·張秉成《成方便讀》中解釋其方為：「人之真陰充足，水火均平，決不致有火盛之病。若肺腎真陰不足，不能濡潤於胃，胃汁乾枯，一受火邪，則燎原之勢而為似白虎之證矣。方中熟地、牛膝以滋腎水；麥冬以保肺金；知母上益肺陰，下滋腎水，能治陽明獨勝之火；石膏甘寒質重，獨入陽明，清胃中有餘之熱。雖然，理雖如此，而其中熟地一味，若胃火熾盛者，尤宜斟酌用之，即虛火一證，亦宜改用生地為是，在用方者神而明之，變而通之可也。」由此可見，玉女煎善治腎虛胃火之牙痛。根據筆者臨床經驗，玉女煎的方證可總結為：牙周紅腫疼痛潰瘍，煩熱乾渴，頭痛，舌紅，苔黃而幹。本案中患者牙周腫脹疼痛，持續不能癒合，全部牙周潰瘍，甚至不能飲食，口中有異味，大便偏幹，舌淡暗，苔薄黃，脈弦滑。符合玉女煎方證，故用之清胃火，滋腎水。
關於玉女煎的臨床使用，筆者臨床認為玉女煎臨床使用的技巧在於：一是：石膏應用重劑，一般劑量應大於其他藥物的劑量。本方以清胃熱為主，而兼滋腎陰，故用石膏為君,石膏辛甘大寒，清陽明有餘之火而不損陰，故應重用石膏。二是：當用大劑量石膏時，筆者常於方中反佐少量砂仁5-10g，砂仁，性辛溫，功擅溫中化溼行氣，可以制石膏之大寒。
《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治第九》中說：「胸痺不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。瓜蔞實一枚（搗） 薤白三兩 半夏半升 白酒一鬥 上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。」清·尤在涇《金匱要略心典》中說：「胸痺不得臥，是肺氣上而不下也；心痛徹背，是心氣塞而不和也，其痺為尤甚矣。所以然者，有痰飲以為之援也，故於胸痺藥中，加半夏以逐痰飲。」清·周揚俊《金匱玉函經二注》中解釋其中半夏之意：「胸痺，痺在氣，氣在上焦，故即不言脈，而與上條無異，即證亦不甚相異也。所異者，止不得臥耳，經云：晝行於陽則寤，夜行於陰則寐，然則不得臥，以氣之行於陽而不行於陰故也。經以小半夏湯，覆杯即臥，非半夏為得寐藥也，特以草生於夏，夏半為一陰初生，由陽入陰，使氣歸於肝，而血亦入焉。故於本湯增此一味，而能事畢矣，可不謂神乎？」筆者臨床體會到瓜蔞薤白半夏湯的方證為：胸痺之胸悶。本案中患者胸悶，後背心發緊，脈弦滑。符合瓜蔞薤白半夏湯方證，故用瓜蔞薤白半夏湯通陽散結，化痰平喘。
《金匱要略·婦人妊娠病脈證並治第二十》中說：「妊娠小便難，飲食如故，歸母苦參丸主之。當歸貝母 苦參各四兩 男子加滑石半兩 上三味，末之，煉蜜丸如小豆大，飲服三丸，加至十丸。」清·尤在涇《金匱要略心典》中說：「小便難而飲食如故，則病不由中焦出；而又無腹滿、身重等證，則更非水氣不行，知其血虛熱鬱，而津液澀少也。《本草》當歸補女子諸不足，苦參入陰利、除伏熱，貝母能療鬱結，兼清水液之源也。」 清·周揚俊《金匱玉函經二注》：中說：「小便難者，膀胱熱鬱，氣結成燥，病在下焦，不在中焦，所以飲食如故。用當歸和血潤燥；本草：貝母治熱淋。以仲景陷胸湯觀之，乃治肺金燥鬱之劑，肺是腎水之母，水之燥鬱，由母氣不化也。貝母非治熱，鬱解則熱散，非淡滲而能利水也，其結通則水行。苦參長於治熱，利竅逐水，佐貝母入行膀胱，以除熱結也。」筆者臨床體會到當歸貝母苦參湯的方證為：小便淋漓不盡，或小便澀痛。本案中患者小腹脹滿，小便淋漓不盡。符合當歸貝母苦參湯方證，故用當歸貝母苦參湯清熱利溼通淋。
以上內容來源於何教授新書《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》，更多精彩盡在書中。
何慶勇，字鵬偉。
博士，主任醫師，博士研究生導師，仲景國醫導師，中華中醫藥學會中青年創新人才，北京市科技新星。
現工作於中國中醫科學院廣安門醫院心內科。
長年致力於仲景傷寒學說，篤尊經方，謹守六經，矢志於方證辨證，臨證恆用經方或經方疊用而治今病，臨證處方藥簡而效宏，對運用《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》等書的古方治療臨床疑難病症有較深的體會與豐富的經驗，診治患者遍及世界各地，多次獲得年度患者滿意獎。獲北京市中醫藥管理局「仲景國醫臨床精湛獎」，被北京、河南、南陽三地聯合授予仲景國醫十一大門人。兼任中國中醫科學院研究生院《金匱要略》課程授課老師，中華中醫藥學會內科分會青年委員會常委。何慶勇主任醫師首次較系統的提出了「類方一方證一主證」辨證新體系，易學易懂易用，深受廣大學員歡迎。
先後主持或參加包括國家自然科學基金項目、國家973項目等國家級課題11項，發表國家級核心期刊論文89篇，發表SCI文章20篇，獨著或主編《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經方治療疑難病實錄》《傷寒論鈐法》等學術著作10餘部。其中《白天臨證，夜間讀書——方證辨證解傷寒》《白天臨證，夜間讀書——經方治療疑難病實錄》出版1年內均已銷售超10000冊。已經申請或授權國家發明專利8項，獲得包括國家科學技術進步二等獎1項在內的國家及省部級科技進步獎12項，培養博士、碩士研究生25名。近年來受邀在全國各地就《傷寒論》《金匱要略》《備急千金要方》講課或直播，累計聽眾數萬餘人次，被業內譽為「《金匱要略》《備急千金要方》臨床研究第一人」。
國醫大師路志正評價其為「生性穎悟，少負大志，及學岐黃，精研經方，誠杏林之中流砥柱也」「天機敏妙，博學好古之士也。」國醫大師薛伯壽評價其為「諳熟中醫經典，尤其對《傷寒論》的研究頗有心得。」「對經方，對《傷寒論》研究很深！」國醫大師劉志明評價其為「博極群籍，雅好《傷寒》《金匱》之書，每每診病，篤尊經方，詳辨方證，凡有施治，悉本仲景，多應手而愈，如有神助，實為仲聖之力也。」