導讀：五苓散的化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認識，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫者的應有的重視，實為一大損失。
論五苓散的臨床應用
著/裴永清
五苓散始出於《傷寒論》第71條，用以治療因太陽表邪不解而隨經入腑，阻礙膀胱氣化，致發水飲內停的太陽蓄水證。
五苓散的這種化氣利水兼解表的功用已被世人普遍認識，但因此而使五苓散的其他諸多功用得不到醫者的應有的重視，實為一大損失。鑑於此，現僅據仲景運用五苓散的經驗，談談該方的臨床應用。
五苓散治療癲癇病。
這是醫聖仲景的寶貴經驗，見於《金匱要略·痰飲病篇》。仲景言：「假令瘦人，臍下有悸，吐涎沫而癲眩者，此水也，五苓散主之」。
究其文義，至少要明了三層含意：
一是仲景在這裡所言的「癲眩」是兩個病，「癲」指癲癇而言；「眩」指眩暈。
二是癲癇病不獨為痰或風所致，水飲內蓄並上擾於頭者亦可引發癲癇（可稱為「水癲」），並用五苓散治療水癲。
三是水飲內蓄尚可引起眩暈病（又可稱為：「水眩」），亦用五苓散治之。
在仲景這一經驗的指導下，餘曾用五苓散治癒癲癇病數人。如：
患者牛某某，女，46歲，河北省廊坊人，因患頭痛半年，繼而出現左眼視物不清，左側上下肢不自主抽動月餘，頭頸只能向上抬起，不能向下低，曾在北京某兩個大醫院作「腦電」和「腦CT」等多方面有關檢查，疑為「前額竇骨瘤」（1.5釐米×1.5釐米）所致。醫院建議病人做手術摘除。
患者恐於手術，轉請中醫診治，時逢餘在廊坊講學，遂為診視：病人神志清晰，對話自如，左上下肢時瘈瘲。
詢其病情，告其除上述情況外，並有小便不利，口中痰水頻唾。查其舌大色淡，苔滑體潤，脈象沉弦，診為「水癲」。
遂投五苓散加味：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉25克，白朮10克，桂枝10克，半夏15克。四劑，水煎溫服，日一劑。
二診時，病人頭頸活動自如，左眼視物清楚，頭痛基本消失，唯有左側上下肢體尚有抽動。
效不更方，繼投四劑，果然藥後病癒。兩年後該患者攜其女兒來京治療月經病，得知其病癒後未復發。
五苓散治眩暈。
這也是仲景之經驗。不過，五苓散所治的眩暈亦是水飲上泛所致，故又可稱為「水眩」。
餘於1989年冬治療一例因一氧化碳中毒的女患張某，年59歲，北京前門大街人。
因一氧化碳中毒住院治療周餘，出院後自覺頭目眩暈、難以站立、不能行走，醫院認為是中毒後遺症，待慢慢恢復，亦可能無法恢復。
邀餘診之，查其小便不利，舌苔滑，脈沉弦有力，投以五苓散治之，重用澤瀉，少用桂枝：茯苓30克，豬苓15克，澤瀉30克，白朮10克，桂枝6克。
連服七劑，眩暈消失，步態不穩，繼投七付病癒。此案明系一氧化碳中毒後遺症，但中醫診視則屬「水眩」，故投五苓散而愈。其方重用澤瀉者，乃取仲景用澤瀉湯治痰飲病苦冒眩之意。
五苓散治療腹瀉。
《傷寒論》第159條云：「傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞鞭，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止。
醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復不止者，當利其小便。」
本條在學習時可以認為是傷寒誤治後出現下利的病人，又經醫生一誤再誤致下利的治療記述，同時亦可以把它活看成是仲景對一個下利證的辨證論治：脾虛兼寒熱錯雜心下痞的下利，用甘草瀉心湯治療；
中焦脾陽虛寒下利，用理中湯（丸）治之；下焦滑脫不固的下利，用赤石脂禹餘糧湯治之；
非寒非熱，非虛非實，用上述方法均不可治癒的水瀉，用利小便的藥來治療，仲景未明言其方藥，餘體會可選用五苓散治之。
換言之，對於一個腹瀉病人，和之不愈，溫之不止，固之不瘥的腹瀉，即當考慮是否是水飲犯於胃腸之腹瀉，「當利其小便」，所謂「利小便以實大便」的方法。
此法所治之腹瀉，是以腹瀉之物以水為主，又稱水瀉，兼小便不利是該種腹瀉的特點。
仲景只言利小便治法，未明言其方藥，其中必有寓意。因為利小便之方有寒熱之分，偏熱者可以六一散治；偏寒者可用真武湯；偏熱而見陰傷水停者又當用豬苓湯治；沒有明顯寒熱之分的水飲犯於胃腸之腹瀉即當用五苓散治之。
《傷寒論》霍亂病篇云：「霍亂吐利，熱多欲飲水者，五苓散主之」，亦反映了五苓散治療水瀉之意。
分消走洩，開其支河，利小便以實大便之法是治療水瀉的良策。仲景不出固定方藥，意在示人隨證變通其利小便之方藥。
餘本仲景此法，用五苓散治癒水瀉之人甚多，體會有五：一是腹瀉以水為主；二是兼見小便少；三是無明顯寒熱之情；四是兼傷食者用五苓散加焦三仙；五是水瀉之證多見於現代醫學診為急性胃腸炎或急性腸炎病人中，符合上述一、二、三項者即可用五苓散加減治之，效果可靠，而錯用溫、清、補、澀等法絕無效。
五苓散治心下痞。
心下痞病人自覺胃脘部痞塞不通，滿而不痛，按之柔軟。這類病證常出現於現代醫學所說的慢性胃炎之人。
五苓散所治的心下痞是「水痞」，因水飲內停致使中焦氣機痞塞不通所成，故其證必見有小便不利，舌滑體潤，脈弦等。
《傷寒論》第156條云：「本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之」，即是此義。餘師其意，用五苓散治療此類病人，收效滿意。
五苓散治「水逆」。
《傷寒論》第74條云：「中風發熱六七日……渴欲飲水，水入則吐，名曰水逆，五苓散主之」，可見水逆證是以病人口乾欲飲，飲水則嘔吐，先渴後嘔，但不吐飲食的證情，此證亦多見於慢性胃炎病人中。如：
患者何某某，男， 27歲，北京某大飯店汽車司機。臨床表現為每早晨起床後嘔噦難忍，但無吐物，涕淚俱下，平時胃脘部滿悶不適， 口渴飲後易嘔噦，食後胃脘不適加重，曾在某醫院作胃鏡檢查，診為慢性胃炎，服用西藥無效，改用中藥香砂養胃丸，疏肝和胃丸均罔效。餘診之，詢知小便不利，查其舌淡苔滑，脈沉弦，嘔噦之物以水為主。投以五苓散加生薑、半夏。七劑後證若失，調理十餘劑停藥。
概而言之，五苓散僅在《傷寒論》中就有五見，是知仲景所用之廣，所言其重，不可不曉，非治太陽蓄水證之一功。
五苓散以化氣利水而建功，凡病小便不利，水飲內停，寒熱之象不明顯，大可選用之。
如水癲、水眩、水逆、水痞、水瀉等症，上可至頭，中可至胃，下可及於二便。充分體現了水飲為患，變動不居的特點。
其臨床辨證要點全然在於小便不利，舌滑脈弦、非寒非熱、非虛非實，總以氣化不利而水停為其病宿。
現時臨床中常用的效方，如春澤煎（五苓散加人參）、桂苓甘露飲（五苓散加石膏、滑石、寒水石、甘草）以及茵陳五苓散、胃苓湯等諸方，均為五苓散的加減變化之方，亦在反映其用廣，非治蓄水一證。
I 版權聲明
本文來源《裴永清傷寒論臨床應用五十論（增訂版）》，學苑出版社出版。著/裴永清，版權歸權利人所有。
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