然後點右上角「…」菜單，選擇「設為星標」
由中國臨床腫瘤學會（CSCO）、北京市希思科臨床腫瘤學研究基金會和國家癌症中心主辦的第23屆全國臨床腫瘤學大會暨2020年CSCO學術年會於9月19日拉開帷幕，在第一天的血液病專場中，高博醫學（血液病）研究中心北京博仁醫院醫療院長、北京兒童醫院淋巴瘤科主任醫師張永紅教授進行了《兒童少見類型淋巴瘤》的精彩報告，系統性講解了兒童原發縱膈的大B細胞淋巴瘤、兒童濾泡性淋巴瘤以及兒童外周T細胞淋巴瘤等幾類少見淋巴瘤的特點及診療現狀。
兒童原發縱膈的大B細胞淋巴瘤
兒童原發縱膈的大B細胞淋巴瘤（PMBCL），約佔非霍奇金淋巴瘤（NHL）的1%～2%。在免疫表型和分子生物學上都有一些自己的特點，但也具有瀰漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）和經典型霍奇金淋巴瘤（CHL）的組織病理學特徵，因此需要注意鑑別診斷。臨床特點為：主要發生於胸腺，表現為縱膈腫塊，腫塊體積通常很大，常侵犯臨近器官如肺、胸膜和心包，也可能侵犯鎖骨上淋巴結和頸部淋巴結。臨床症狀主要表現為由縱隔腫塊壓迫引起的症狀，如：上腔靜脈壓迫綜合症等。腫瘤遠處轉移包括腎臟、腎上腺、肝臟或中樞神經系統，但通常無骨髓累及，其次B症狀也可能出現。
PMBCL病理
兒童PMBCL治療最早採用的是CHOP方案，但總體療效差。後來逐漸採用成熟B細胞的方案，不同協作組也分別做了治療方案的探索。國際FAB/LMB96研究治療PMBCL患者的5年EFS為66%，另一項前瞻性Ⅱ期觀察DA-EPOCH-R療效的研究結果顯示該方案2年期EFS為69%，與早期NHL-BFM採用DA-EPOCH-R獲得2年EFS 92.8%令人鼓舞的結果相反，而回顧性的研究結果為81%。綜上，這使得兒童PMBCL沒有單一的最優一線治療方案。美國的許多中心使用DA-EPOCH-R， 而歐洲的許多中心遵循FAB/LMB方案，無論是否使用利妥昔單抗。北京兒童醫院也採用DA-EPOCH方案來治療兒童PMBCL。
對於復發/難治性兒童PMBCL的治療，如果一線治療中沒有接受過放療並局限於縱膈的患者，加入放療可能有效。高劑量的二線化療方案包括R-ICE、R-DHAP結合放療仍然可使一部分難治復發患兒達到緩解。免疫與靶向治療在復發難治PMCBL中的探索應用也逐漸增加，比如有學者嘗試抗CD30抗體藥物結合物BV，但因為Ⅱ期總體反應率（ORR）低於13%試驗提前停止。此外還有PD-L1，JAK抑制劑用於難治復發PMCBL的臨床試驗也在進行中，遠期療效還有待探索。近年來，CAR-T治療進展速度比較快，多中心CD19-CARTⅠ期和Ⅱ期試驗，初步結果令人鼓舞，可能是一種新的治療PMBCL方法，但仍缺乏遠期的療效和大宗數據的報導。
兒童型濾泡性淋巴瘤
兒童型濾泡細胞淋巴瘤（pediatric follicular lymphoma PFL），約佔NHL的1%～1.5%，臨床特徵、細胞遺傳學、分子生物學以及預後等都區別於成人濾泡性淋巴瘤（FL）以及其他類型兒童時期淋巴瘤，2016版WHO造血及淋巴組織腫瘤分類更新時更是將PFL與成人FL區別開來成為一種獨立的疾病。
NHL分類
不同於成人FL，PFL進展相對較快，確診時多為Ⅲ期或Ⅳ期，可能更容易轉化為侵襲性B細胞淋巴瘤。PFL現有報告病例少，報告臨床特徵也與成人FL顯著不同，大部分報告均為早期病變，臨床病變較輕，常見頭頸及扁桃體病變，也偶見多部位的結外浸潤。PFL免疫表型及基因特點也同成人FL有所不同，PFL的BCL-2表達率較成人低，PFL缺乏BCL-2重排，通常也沒有BCL-6和MYC的重排。TNFSFR14突變在PFL中常見，其與成人FL發生頻率相似，43%的PFL可以檢出MAP2K1突變，而在成人FL罕見。
PFL的治療與管理應與成人FL區別對待。與成人FL自然病程較長，單純化療後易復發、很難治癒不同。PFL治療相對簡單，經過短療程小化療、甚至早期局灶性腫瘤僅僅單純手術切除即可控制病情。常用的方案為COP、CHOP，國際多中心治療PFL無論採取哪種方案緩解率均達到100%。北京兒童醫院及中國兒童淋巴瘤協作組（CNCL）應用改良LMB89/96的A組和B組方案治療PFL，全部無事件生存。PFL總體5年無事件生存普遍大於90%。
兒童外周T細胞淋巴瘤
外周（成熟）T細胞淋巴瘤在兒童時期為少見類型的淋巴瘤，主要包括：外周T細胞淋巴瘤非特指、結外NK/T 細胞淋巴瘤、皮膚脂膜炎T細胞淋巴瘤、肝脾γδT細胞淋巴瘤，以及EBV相關的T淋巴增殖病。這是一組生物學特點多樣化的侵襲性疾病，共同的特點是起源於胸腺後的T淋巴細胞，每個亞型的流行病學、臨床特點、預後、化療反應都不相同，臨床表現往往與腫瘤細胞的功能有關。
外周T是一組比較容易誤診的病理類型，因為從病理、形態學、免疫組化到基因都沒有特異性。除了ALK陽性的間變大細胞淋巴瘤（ALCL）有t（2；5）（p23；q35）特徵性的出現，對明確診斷有幫助，其他都需要鑑別診斷。
外周T/NK細胞淋巴瘤的骨髓圖像
目前關於兒童外周T細胞淋巴瘤生存情況的大宗報導很少。2014年，BFM協作組對26年間收治的，除ALCL以外的外周T細胞淋巴瘤（PTCL）的治療情況進行了總結，共38 例患者採用ALCL樣的化療方案，總EFS 52%。其中非特指型為最主要類型（47%）,5年EFS 61%。而NK/T細胞和肝脾TCL的患者治療效果最差（17%）。因此得出結論：兒童外周T細胞淋巴瘤的治療效果取決於亞型，並且較其他任何類型的兒童淋巴瘤的療效都差（除ALCL外）。近些年因為認識到本病對左旋門冬醯胺酶敏感，人們就開始將L-ASP加入到方案當中，用SMILE、GDP、DDPG、P-Gemox等方案，療效有所提升。如北京兒童醫院用SMILE治療方案治療結外NK/T的患兒，三年EFS為75%。
在這裡，我們還要特別提到的一個類型是兒童EBV+T淋巴增殖性疾病，多與兒童先天的免疫缺陷有很大關係。2008年的WHO分類中兒童EBV+T/NK細胞淋巴增殖性疾病包含種痘水皰樣淋巴瘤和兒童系統性EBV+T細胞淋巴增殖性疾病，但在2016年WHO分類中，成為兩個獨立的疾病，分別為種痘水泡樣淋巴增殖性疾病（從淋巴瘤降級為淋巴增殖性疾病）和兒童系統性EBV+T細胞淋巴瘤（從增殖性疾病升級為淋巴瘤）。
兒童EBV+T細胞淋巴增殖性病在良性和惡性之間其實是很難區分的，病理醫生會根據淋巴增殖是多型性、單型性、多克隆還是單克隆分為增殖病Ⅰ期（良性）、Ⅱ期（交界期）和Ⅲ期（腫瘤期）。治療不能像原發的T/NK細胞淋巴瘤那樣採用強烈的化療方案，因為有免疫缺陷的存在，如果治療強烈，反而不一定能夠達到很好的療效，因此目前無明確方案，由於治療中容易合併噬血細胞症候群等合併症，總體療效欠佳。本病治療關鍵是要通過異基因造血幹細胞移植改善患兒免疫狀態，才有可能阻止持續的淋巴增殖狀態發展成淋巴瘤。
一項來自日本的29例CAEBV患者的報導顯示，先給予強化療，然後進行減輕預處理劑量（RIC）的allo-HSCT，3年EFS達到85%，而對照的清髓組EFS為54%。作者認為清除EBV感染的T/NK細胞是患者長期緩解的基礎，建議第一步應用激素、VP16等控制疾病的活化狀態，抑制巨噬細胞活化相關的高細胞因子血症，第二步聯合化療比如VLP、Capizzi等方案清除EBV感染的T/NK細胞，第三步HSCT清除殘留的感染細胞並免疫重建。
對於外周T的治療，近年來新藥的治療也出現了一些進展，比如吉西他濱、普拉曲沙、羅米地辛、CD52抗體、針對CD30的單克隆抗體、地尼白介素等。但新藥多首先用於成人，兒科經驗缺乏，我們也希望能多借鑑成人淋巴瘤診療方面的經驗，進一步提高兒童的療效。
專家簡介
張永紅教授
北京兒童醫院血液腫瘤中心淋巴瘤科主任醫師
北京博仁醫院醫療院長、兒童淋巴瘤科主任
全國兒童淋巴瘤協作組（CNCL）的組長
中國醫師協會兒童淋巴瘤亞專業組副組長
中華醫學會全國兒童EB病毒協作組副組長
CSCO抗淋巴瘤聯盟兒科學組副組長
中國生物醫學工程學會兒童精準治療專委會副主任委員
中國女醫師協會靶向治療專委會常委
抗癌協會轉化醫學委員會委員
《中國小兒血液與腫瘤》雜誌副主編、多家雜誌編委
從事兒童血液腫瘤臨床工作35年，牽頭創建了北京兒童醫院淋巴瘤專業並成為該專業學科帶頭人。
擔任省市級以上科研課題7項，GCP研究項目3項，臨床試驗研究3項，國內外發表相關論文90餘篇。
（來源：《腫瘤瞭望》編輯部）
版
權
聲
明
凡署名原創的文章版權屬《腫瘤瞭望》所有。歡迎個人轉發分享。其他任何媒體、網站如需轉載或引用本網版權所有之內容須在醒目位置處註明「轉自《腫瘤瞭望》」