什麼是心臟康復?
1964年世界衛生組織(WHO)經典定義:心臟康復是確保心臟病患者獲得最佳的體力、精神、社會功能的所有方法的總和,以便患者通過自己的努力在社會上儘可能恢復正常的功能,過主動的生活。心臟康復是包括醫學評估、運動訓練、心理諮詢、營養諮詢、教育及危險因素控制等方面的綜合醫療,其中運動訓練也稱為運動康復,是心臟康復的核心和基石。
我國著名心血管病專家胡大一教授根據心臟康復的內容非常智慧地把心臟康復歸納為「五大處方」——藥物處方、運動處方、心理處方(包括睡眠管理)、營養處方與戒菸處方。目前,心臟康復「五大處方」的概念深入人心,對我國心臟康復的推廣與實踐起到綱領性的作用,同時也對國際心臟康復產生影響,心臟康復五大處方已經被美國寫入心臟康復指南中。
心力衰竭的心臟康復不止是錦上添花,而是切實有效的治療
心力衰竭患者應實施以運動為核心的心臟康復,即運動康復。然而,無論對於患者還是醫生,運動處方都是難點,因為運動存在風險,較其他要素在操作層面所受限制更大。心力衰竭運動康復最早始於1979年,在40多年的歷程中,從最初的質疑,到臨床證據不斷豐富與發展,目前已經普遍被接受。
早些年,心力衰竭運動康復一直停留在慢性穩定性心力衰竭層面,近幾年隨著急性失代償心衰(包括慢性不穩定狀態的心衰)早期康復的臨床獲益證據的發布,目前傾向於心力衰竭患者只要生命體徵平穩,都建議在充分的評估及監護下進行早期康復。
慢性心衰患者首先建議有氧運動,繼而輔助抗阻運動、平衡和柔韌性運動,以及呼吸肌訓練。有氧運動可以改善心肺耐力和預後,抗阻運動可以改善骨骼肌肉耐力,平衡和柔韌性運動可以改善平衡和協調性,通過呼吸肌訓練可以改善患者的最大吸氣壓力、肺通氣效率、峰值氧耗量等。
急性失代償心衰患者建議低強度抗阻運動、關節鬆動訓練及呼吸肌訓練,可以縮短住院時間、提高耐力等。
總體而言,運動康復通過提高心肺耐力來提高心衰患者生活質量,改善氣短等症狀,降低焦慮、抑鬱和壓力水平,並在日常活動中保持獨立性。最近有限的證據表明,運動康復具有預防認知功能下降的潛力,改善認知的機制可能在於運動能夠增強細胞對氧化應激的抵抗,改善能量代謝,同時有氧運動可以提高海馬體積,從而促進認知能力。還有研究表明心臟康復對心衰患者的照護者也能起到積極的心理改善作用。
鑑於目前證據,心臟康復對心力衰竭患者不僅僅是錦上添花,而是切實有效的治療方法。不少國際指南/共識均對心衰患者強烈推薦運動為基礎的心臟康復,包括2016年歐洲心臟病學會(ESC)急慢性心力衰竭診斷與治療指南、2017 加拿大心血管學會(CCS)心衰管理指南、2017年日本循環學會(JCS)指南、2020年美國物理治療協會理療師治療心力衰竭的臨床實踐指南、2018中國心力衰竭診斷和治療指南等。
心臟康復給心力衰竭患者帶來希望
不少單中心研究(包括一項隨訪長達10年的研究)結果表明,運動康復可以顯著改善心衰患者死亡與住院風險。2019年1月更新的柯克蘭(Cochran)薈萃研究對44項臨床研究、5783例患者進行分析結果顯示,以運動為核心的心臟康復患者1年內全因死亡風險無明顯降低,大於12個月後全因死亡風險有降低趨勢,對心衰原因死亡風險無明顯降低,但可以降低1年內全因住院風險及心衰原因住院風險,可以在短期內提高生活質量。
然而,2018年9月發表的ExTraMATCH Ⅱ研究採用IPD 薈萃分析方法,對18項臨床研究、3912例患者進行分析結果顯示,以運動為核心的心臟康復對全因死亡風險、全因住院風險、心衰原因死亡風險、心衰原因住院風險均無顯著性降低,經年齡、性別、左室射血分數(LVEF)、紐約心臟學會(NYHA)心功能分級、缺血與否、白人與否、峰值攝氧量(peak VO2)是否小於14.6 ml/(kg·min)進行亞組分析,亦無顯著降低全因死亡風險、全因住院風險、心衰原因死亡風險、心衰原因住院風險。
ExTraMATCHⅡ研究無疑給心衰以運動為核心的心臟康復掀起不小波瀾,尤其在沙庫巴曲纈沙坦取得良好臨床硬終點效果的同時,我們應該更加認真地思考如何看待以運動為核心的心臟康復的臨床終點效益。
首先,需要明確的是,以運動為核心的心臟康復均可以改善心力衰竭患者(包括射血分數降低的心力衰竭和射血分數保留的心力衰竭)運動耐力、提高生活質量、改善情緒狀態。我們需要認識到一個心衰患者生活質量得到提高的重要性,因為在改善患者個體生活質量的同時,也會改善患者整個家庭的生活質量及幸福感。
其次,由於ExTraMATCH Ⅱ納入臨床研究的各研究對象、年齡、LVEF、心功能狀態(NYHA分級)、樣本量、運動模式、運動種類、運動強度、運動頻率、運動時間、運動康復總療程時間等均存在差異,此類因素均有可能影響終點效果,尤其運動強度這一關鍵因素,因此我們需要進一步去研究證實哪些人群、何種運動強度、持續多長時間可以改善心衰患者死亡與住院風險。
最後,從衛生經濟學角度去分析心臟康復,心臟康復雖然不能給醫療單位帶來很大的經濟收益,但是對於國家來說,可以大大節約醫療開支,減少醫療保險的負擔。因此,心臟康復是發展健康中國戰略的一個很好的抓手,無論對於心衰還是其他心血管疾病患者來說,都可以給患者帶來未來幸福生活的希望。
心力衰竭心臟康復路還很長,需要大家共同努力
儘管目前心臟康復的理念在醫患中接受程度較既往有了長足進步,但由於心力衰竭的心臟康復有其特殊性,風險及難度較其他疾病高,也可稱之為心臟康復領域的制高點,專業性較強,對從事心力衰竭心臟康復的專業人員存在較高要求,目前在三級醫院此方面人才儲備尚不足。
慢性穩定性心衰心臟康復未來的主要場所應該在基層醫院,需要形成三級醫院與基層醫院心臟康復轉診的閉環式管理模式,高危及不穩定心衰患者在三級醫院,穩定的心衰患者下沉至社區醫院,當然對於社區醫院來說,心衰心臟康復人才更加不足。除了人才培養之外,目前心衰心臟康復的規範流程與路徑正在不斷完善中,同時還需要在行政部門主導、行業協會執行開展心衰心臟康復的質量控制工作,這樣才能不斷完善心衰心臟康復系統,做到真正的安全、有效,同時節約醫保開支。所以心衰心臟康復路還很長,需要大家共同努力!