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拒絕空氣汙染，呵護祖國花朵。
據央視網報導，16日，英國一名驗屍官判定，空氣汙染對9歲倫敦女童埃拉基西-德布拉的死亡「起到了實質性的作用」。這是英國首例被判定由空氣汙染導致哮喘病身亡的案例。埃拉生前所在社區空氣中的顆粒物水平高於世界衛生組織的標準，二氧化氮排放量也超過了法定上限，她在經歷了三年嚴重哮喘反覆發作後，於2013年去世。
目前世界範圍內過敏性疾病的發病率呈明顯上升趨勢。據世界衛生組織估計全球至少有6億人患有過敏性鼻炎，其中2億人同時合併哮喘。全球哮喘年病死率約18萬人。2010年美國哮喘患者數約為2570萬，現患率為8.4％，較2001年上升15.1％，其中0～17歲兒童約佔27.2％。中國城市兒童哮喘患病率20年對比研究顯示2010年14歲以下兒童哮喘總患病率較10年前、20年前分別上升了43.4％、147.9％。
當前我國空氣汙染不容樂觀，兒童哮喘和過敏性疾病的發病率明顯增加；加之我國空氣品質難以在短期內得到徹底改善，空氣汙染物成分十分複雜，主要毒性成分對兒童哮喘的影響及其作用機制均未明了，因此加強我國空氣汙染對兒童哮喘影響的研究是十分重要的。空氣品質普遍下降嚴重威脅人們身體健康，其對過敏性疾病的影響受到大家的廣泛關注。
六大機制！空氣汙染如何「殺人」？
哮喘是兒童期常見的慢性呼吸道疾病，主要表現為各種呼吸道症狀，如喘息、呼吸急促和咳嗽。哮喘的組成部分是炎性細胞和各種細胞的結構細胞，主要包括嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、氣道上皮細胞等，發生頻率較高的時段是夜晚和凌晨。在過去幾年裡，兒童和成人哮喘的發病率和死亡率持續增加，每10年增加20%～50%。
空氣汙染物在兒童哮喘的起病、急性加重、肺功能損傷、免疫失衡等方面均扮演著重要角色，通過不同方式與途徑參與兒童哮喘疾病的進展。
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增加兒童喘息和哮喘的發病風險
大量國內外研究表明孕期和生命早期汙染物暴露增加兒童喘息與哮喘的發病風險，但對於特定汙染物的作用、暴露水平與哮喘發病之間的量效關係等問題目前尚無定論。
荷蘭前瞻性隊列研究表明孕期母親持續吸菸增加子代早期一過性喘息（3歲前喘息）、早期起病的持續性喘息（3歲前起病喘息並持續至3歲後）和哮喘的發病風險。在我國6城市開展的兒童家庭環境與健康的大型橫斷面調查研究也有類似的發現：長期暴露於空氣汙染，增加學齡前兒童哮喘和過敏性症狀的風險。另外，還發現與城市兒童相比，因為室內燃燒、汙染防護措施不到位、醫療資源不足等原因，居住在郊區或農村地區的兒童暴露風險更高。
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導致哮喘急性發作，增加急診就醫與住院率
暴露於一定濃度的室外和（或）室內汙染物可導致哮喘急性加重，增加哮喘相關的急診就醫與住院。但暴露與發作之間存在一定的時間延遲（滯後效應），並不是即刻發生。
在歐洲10個城市的調查研究發現，14％兒童哮喘發病和15％哮喘急性加重是因為暴露於道路相關的交通汙染。兒童哮喘及過敏性疾病國際間第Ⅲ階段調查研究在全球多個國家納入51萬兒童和青少年，發現自我報告哮喘症狀與卡車交通汙染之間存在量效關係。對哮喘兒童住院情況的回顧性分析發現，汙染物暴露增加兒童哮喘住院率。
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損傷哮喘兒童肺功能
兒童處於生長發育期，是對室內外空氣汙染較為敏感的人群。空氣汙染物可降低兒童肺功能指標，但其損傷機制仍需進一步開展相關基礎研究。對於學齡期兒童而言，學校是兒童的重要活動場所，教室內的空氣汙染對兒童健康的影響同樣值得關注。城市內校區哮喘兒童研究在37個學校納入296例哮喘患兒，發現當二氧化氮濃度＞8 ppb時，二氧化氮濃度水平和氣道阻塞顯著相關。另有研究表明儘管有許多家長避免在家中或孩子面前吸菸，但兒童仍會暴露於低水平的菸草煙霧中，且這種暴露可明顯降低兒童肺功能。
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免疫反應失衡
經典理論認為Th1/Th2細胞失衡是哮喘發病的關鍵機制。但近些年來已證實Th17細胞和調節性T細胞及其代表性細胞因子IL-17、IL.10等與哮喘發病也明顯相關。空氣汙染物可增強氣道中Th17炎症應答，增加炎性介質表達。
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與吸入過敏原相互作用，增強過敏原致敏性
空氣汙染可增強氣道上皮的通透性，增加氣道上皮和過敏原接觸的機會，從而增強呼吸系統對過敏原的敏感性。研究發現柴油機排放的顆粒物可促進特應性個體出現新致敏，並加重過敏性炎症，增加致敏抗體的產生。另外，室外空氣汙染物可增加哮喘患者致敏的風險和對吸入性過敏原的反應性。
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降低糖皮質激素治療的反應性
糖皮質激素是目前支氣管哮喘治療的一線抗炎藥物，空氣汙染暴露影響哮喘患者氣道炎症類型，降低對吸入糖皮質激素治療的反應性。在成人研究中發現，成人吸菸可使吸入糖皮質激素治療反應性降低。目前在兒童中的相關研究仍較少。
損傷有別！肥胖患兒尤需警惕
空氣汙染對哮喘患兒的損傷程度還因年齡、性別、肥胖、致敏狀態、心理壓力以及抗氧化物質補充、防護措施、季節不同等存在差異。
一般認為，年幼兒童較成人更易受空氣汙染物的損傷，0～14歲兒童比15~65歲成人暴露於空氣汙染物人院的相對危險度更高。其原因與正在發育的肺受損、代謝通路不成熟、過快通氣、戶外活動時間較長和兒童更易張口呼吸從而減少了鼻黏膜的過濾作用有關。但是哮喘患兒最易受影響的兒童年齡、理想的空氣品質標準和個體化的幹預措施等問題目前仍不清楚。超重／肥胖哮喘兒童更易受空氣汙染物的損傷。另外，季節不同也會造成空氣汙染對兒童哮喘有不同影響，溫暖季節空氣汙染對兒童哮喘影響的效應值高於寒冷季節。
注重治療！四類藥物知多少？
兒童哮喘的治療應引起家長和社會的關注，治療的關鍵是讓孩子遠離危險因素，並根據醫生制定的治療計劃對他們進行治療。除此之外，家長和兒童還需要多多關注哮喘病的進展，了解一些相關知識，做好防護措施。
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糖皮質激素
全球哮喘預防倡議建議將糖皮質激素作為兒童控制哮喘症狀和降低未來發作風險的主要治療選擇，但是糖皮質激素也存在一定的副作用，比如會減慢兒童的生長速度，對成人生長的影響以及下丘腦-垂體-腎上腺的延遲。大多數的家長都存在著一定的顧慮，比如擔心會對孩子的生長產生影響，因此他們無法遵循日常使用的糖皮質激素，這樣會使急性哮喘發作的風險增加。
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β2受體激動劑
通常用作兒科常用的口服或腸胃外選擇性β2受體激動劑是丙卡特羅和妥洛特羅。短效吸入激動劑β2（SABA）是最有效且臨床上使用頻率最高的支氣管擴張劑，用於緩解症狀，包括沙丁胺醇和特布他林，任何年齡的兒童都可以通過其進行治療，但是一般情況下需要進行管理。長效β2受體激動劑（LABA）主要與5歲以上兒童的對照治療聯合使用，但仍無法完全控制中等劑量的ICS。近年來，越來越多的哮喘患者使用糖皮質激素和β2受體激動劑聯合用藥進行維持和緩解，這比使用糖皮質激素的兒童在減少哮喘惡化的頻率和延長惡化時間方面更為優越。
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白三烯受體拮抗劑
白三烯受體拮抗劑通過競爭性結合白三烯受體來阻斷半胱氨醯白三烯的生物學作用，在兒童哮喘的治療中起重要作用。2016年《中國兒童支氣管哮喘診斷和預防指南2016》表明，白三烯受體拮抗劑特別適合不能使用或不願使用糖皮質激素，或患有過敏性鼻炎哮喘的兒童。
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單克隆抗體
奧馬珠單抗是美國食品和藥物管理局批准用於治療哮喘的第一種抗免疫球蛋白單克隆抗體，其降低游離免疫球蛋白水平並抑制免疫球蛋白與特異性受體的結合，從而抑制炎症介質，釋放並減少抗原呈遞。美泊利單抗是一種針對白細胞介素-5（IL-5）靶標的單克隆抗體，用於通過減少嗜酸性粒細胞的數量，來達到阻斷信號分子和減少炎症來治療哮喘的目的。
通過對哮喘發病機制的不斷研究，越來越多的新細胞通路逐漸開放，並出現了針對單克隆抗體的藥物。細胞因子將促進兒童哮喘的治療。
呵護花朵！政府、家長需齊力
近些年來，通過我國政府和社會公眾的不斷努力，我國空氣汙染的治理已初見成效，空氣品質得到一定的提高，人們的健康得到保障。但是由於我國空氣汙染成份複雜，治理較為困難，仍需進一步努力。
控制室內外環境因素是哮喘管理的重要組成部分。為減少空氣汙染相關哮喘發生和加重，政府應加強對空氣汙染的監測，在嚴重空氣汙染時段發布預警信息，採取強有力的整改措施從源頭上控制排汙。
哮喘控制是長期用藥治療和管理的過程，但是兒童自我管理意識和行為能力較低，需要在其照顧者的參與和協助下完成，家長對疾病的認知不足會影響患兒治療依從性，最終造成哮喘控制不佳。因此，在兒童哮喘管理過程中，通過家庭教育提升家長對哮喘的認知水平，提高對兒童哮喘的認知，甚至為特定人群提供必要的相關幫助是藥物治療以外防治兒童哮喘的一項重要幹預措施。
小結
綜上所述，哮喘是一種氣道慢性炎症性疾病，其發生與發展是由遺傳因素與環境因素相互作用的結果，空氣中各種汙染物通過氧化應激和免疫失衡等機制參與哮喘病理生理的各個環節。社會各界應齊心協力，拒絕空氣汙染，呵護祖國花朵。
參考資料：
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[4]李快樂，洪新如，孫慶華.空氣汙染對兒童哮喘的不良效應[J].中華醫學雜誌，2016，96（02）：155-157.
本文來源：醫學界呼吸頻道
本文作者：佩奇
本文審核：孫丹雄
責任編輯：茜茜
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