用不懈探索排除爭議——徐澤寬教授談食管胃結合部癌外科治療進展

2020-12-14 騰訊網

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編者按：食管胃結合部癌由於其解剖位置、生物學行為特徵的特殊性，其外科治療仍存在很多爭議。那麼，在食管胃結合部癌手術的入路選擇、切除範圍、淋巴結清掃及消化道重建上有哪些新觀點？南京醫科大學第一附屬醫院徐澤寬教授分享了自己團隊的寶貴經驗和最新的研究進展。

1. 食管胃結合部癌的定義及臨床分型對外科治療方案的選擇影響很大，請問，目前是否在這方面達成了共識？

徐澤寬教授：近來年食管胃結合部癌的發病率逐漸升高。根據北京腫瘤醫院季加孚院長牽頭的中國胃腸腫瘤外科聯盟2019年數據，賁門切除手術佔所有胃手術的50%左右；四川大學華西醫院胡建昆教授團隊以及南京醫科大學第一附屬醫院我們團隊的數據顯示，食管胃結合部癌在所有胃腺癌患者中的比例已達1/3以上，呈現逐漸升高趨勢。因此，食管胃結合部癌的診治正成為學術討論的熱點問題。

目前，Siewert分型是世界範圍內被廣泛應用的食管胃結合部腫瘤的分型方法，根據腫瘤中心與齒狀線的關係分為三型：Ⅰ型（齒狀線上1～5 cm）、Ⅱ型（齒狀線上1 cm至齒狀線下2 cm）、Ⅲ型（齒狀線下2～5 cm）。Nishi’s 分型是由日本學者 Mitsumasa Nishi提出的，又稱日本分型，該分型主要在日本應用，在全世界範圍內應用並不多。食管胃結合部腺癌的診治存在很多爭議，也是目前的研究和討論的熱點。日本、韓國、歐美以及中國的胃癌專家們都在積極開展相關的研究和探索。

2. 關於食管胃結合部癌在手術入路的選擇以及切除範圍上您有何建議？

徐澤寬教授：關於食管胃結合部癌手術入路的選擇問題，現有的研究證據有限。總體而言，手術入路的選擇需根據腫瘤的大小、浸潤深度和侵犯食管的距離等因素綜合考慮。日本胃癌協會和日本食管癌協會開展的相關臨床研究顯示，腫瘤侵犯食管

3. 食管胃結合部癌術後淋巴結清掃應遵循什麼原則？如何確定淋巴結清掃的範圍？

徐澤寬教授：目前淋巴結清掃的共識為：淋巴結轉移率

就目前爭議較大的下縱膈淋巴結清掃的問題，根據現有的研究證據：腫瘤上緣侵犯食管≤2 cm，不推薦進行下縱隔淋巴結的清掃；如果腫瘤上緣侵犯食管>2 cm，110組淋巴結轉移率>10%，此時需清掃下縱隔區的淋巴結，包括第110組和第111組淋巴結；如果腫瘤上緣侵犯食管＞4 cm，推薦經胸入路進行上、中、下縱膈淋巴結的清掃。但總體而言，在這方面還缺少高級別的研究證據。目前由季加孚教授牽頭旨在研究食管胃結合部腺癌行腹腔鏡對比開腹下縱膈淋巴結清掃的前瞻性、觀察性臨床研究啟動會已經召開，目前進入入組階段。我們期待該研究的結果，以更好地指導我國食管胃結合部癌的治療。

食管胃結合部癌淋巴結的清掃除了考慮腫瘤上緣侵犯食管的距離，還需考慮腫瘤大小的因素。研究證據顯示：對於腫瘤直徑大於≥6 cm者，16a2組淋巴結轉移率>10%，建議進行16a2組淋巴結清掃。

4. 關於食管胃結合部癌術後消化道重建，可否分享一下您中心的經驗？

徐澤寬教授：食管胃結合部癌術後消化道重建應考慮近期併發症和遠期生活質量。以往食管胃結合部癌術後消化道重建多採用管型吻合器，近年來，隨著腔鏡技術的發展多採用線型吻合器。今年我們中心牽頭、全國20多家中心參與的胃癌全腹腔鏡與腹腔鏡輔助全胃切除術安全性的多中心隨機對照研究（CLASS-08）已正式啟動。該研究主要觀察腹腔鏡下消化道重建的併發症（如吻合口瘻、出血等）以及術後1年的營養狀況。該研究也是全世界範圍內首個對比研究全腔鏡下全胃切除術和腹腔鏡輔助全胃切除術療效的多中心、前瞻性、隨機、對照研究，希望該研究能夠給腹腔鏡全胃切除消化道重建方式的選擇提供證據。

關於食管胃結合部癌根治術後的消化道重建仍存在很多問題，例如：腔鏡下食管空腸吻合方式的選擇、近端胃切除消化道重建方式的選擇等等。在這些方面，我們中心也做了一些工作。關於腔鏡下食管空腸吻合方式的選擇，我們中心根據腫瘤上緣與齒狀線的關係確定了自己的標準：如果腫瘤上緣未侵犯齒狀線，π型吻合或Overlap吻合均可應用，π型吻合簡單易行，Overlap吻合口張力相對較小；如果腫瘤上緣侵犯齒狀線，且侵犯距離小於2 cm，這時就需要先切斷食管做快速冰凍，此種情況下選擇Overlap吻合；腫瘤上緣侵犯超過齒狀線上2 cm甚至更高，我們優先選擇管型吻合（Orvil法）。就全胃切除消化道重建的方式而言，一種方式不可能適合於所有患者，應選擇合適的方式用於合適的患者。而具體哪種患者適合哪種消化道重建方式仍是世界性難題，尚需開展更多的臨床研究。希望我們的全國多中心研究在三年以後能夠得出比較好的結果，從而給出研究證據，以指導臨床實踐。關於近端胃切除消化道重建方式選擇的問題，目前的研究證據較少。在去年年底由季加孚院長、梁寒教授和我牽頭進行的近端胃切除消化道重建研討會上進行了專題討論，編寫了《近端胃切除消化道重建中國專家共識2020版》。在該共識中，推薦度排列前4位的近端胃切除消化道重建方式依次為雙通道吻合、管型胃食管吻合、Sideoverlap吻合和雙肌瓣吻合。在缺乏高級別研究證據的前提下，該共識可以作為選擇近端胃切除消化道重建方式的指導。

專家簡介

徐澤寬教授

南京醫科大學二級教授、博士生導師

南京醫科大學第一附屬醫院普外科主任、胃腸外科中心主任

中華醫學會外科學分會委員

中華醫學會外科學分會胃腸外科學組委員

中國醫師協會外科醫師分會常務委員

中國醫師協會外科醫師分會上消化道外科醫師委員會副主任委員

中國醫師協會外科醫師分會胃腸道間質瘤診療專業委員會副主任委員

中國研究型醫院學會消化道腫瘤專業委員會副主任委員

中國抗癌協會胃癌專業委員會微創外科學組副組長

中國抗癌協會胃癌專業委員會常委

江蘇省醫學會外科學分會主任委員

美國外科醫師協會(FACS)會員

美國胃腸內鏡外科（SAGES）會員

來源：腫瘤瞭望-消化時訊

版權聲明

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