蔣美琴 上海第九人民醫院
前言
很多老糖友反映：常感覺雙腳麻麻的、木木的；洗腳的時候，水是冷還是熱有點感覺不出來了；有時候雙腳疼痛如針刺；有時候走路不穩，像踩在棉花上……其實，這些都是糖尿病足的表現。
「糖足」病在神經
很多糖友以為腳爛了才是糖尿病足，其實「爛腳」已經是糖尿病足的晚期表現了。上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經外科主任張文川教授介紹說，糖尿病足是大家對糖尿病下肢併發症的一種俗稱，醫學上稱之為糖尿病下肢周圍神經病變，是糖尿病周圍神經病變（DPN）最多見的發病部位。
糖尿病足有很多臨床表現：雙腳麻木、疼痛、溫度覺減退，乏力、行走不穩，皮膚色素改變，稍微有點破潰就出現潰瘍且難以癒合，最後導致截趾、截肢。不少患者覺得雙手像戴了一副手套、雙腳像穿上了連褲襪，這種手套樣、襪套樣感覺是手、足感知覺障礙的一種表現。最典型的表現是乏力、行走不平衡，總覺得好像走在鵝卵石上，或者走路如踩棉花，這是因為神經病變使得機體失去了自我調節平衡的功能。
張文川教授強調，糖尿病足病變累及的是周圍神經，跟神經的微循環障礙、氧化應激過度有關。「神經在四肢的分布是對稱的，通過肌肉間隙的通道是固定的，神經本身有內膜和外膜，具有保護神經的作用。糖尿病患者長期的高血糖狀態造成微循環障礙，神經得不到充足的血供，就會缺血缺氧而發生水腫。但是神經腫脹之後包裹神經的束膜內膜就會發生卡壓，反而成了一種束縛，卡壓之後神經腫脹更加嚴重，形成惡性循環。另一方面，神經通過管道行走在肌肉、骨骼、筋膜間隙之間，神經水腫之後，通行的管道變得相對狹窄，又進一步加重了神經水腫，再次形成惡性循環。醫學上稱之為雙重卡壓理論，一個為內卡壓，一個為外卡壓。」
周圍神經的這一病變導致患者的手足對稱性麻木、頑固性疼痛。疼痛有很多類型，如刺痛、麻痛、觸發性疼痛等。長期經受疼痛的折磨，加上中樞性病變的出現，導致糖尿病晚期的病人往往會出現心理障礙、腦供血不足、中樞性疼痛等。
約六成糖友出現「糖足」
「糖尿病患者中有60%左右的人出現糖尿病周圍神經病變，與糖尿病的病程有關。」張文川教授坦言：「哪怕血糖控制得再好，糖尿病周圍神經病變也是不可避免的，而且發病較早，是一種必然的趨勢，病程時間越長，發病率越高，病變越嚴重。病人往往感覺麻木疼痛、行走不平衡了才會就醫，有些邊遠地區的患者往往是下肢潰瘍爛腳了才會就醫，甚至到了截肢的程度。」
據悉，我國糖尿病周圍神經病變引起的截肢，在所有疾病（骨腫瘤、下肢血管閉塞症等）和意外傷害（車禍、工傷、高處墜落傷等）引起的截肢原因中排名第一，且超過一半。
張文川教授指出，糖尿病周圍神經病變的早期診斷非常重要。「就好比胃鏡篩查提高了胃癌的生存率，CT檢查的普及提高了早期肺癌的檢出率一樣。糖尿病周圍神經病變也要早期診斷。很多人覺得痛和麻不影響行走，有的人打軟腿、跌倒摔傷了就認為是肌肉問題或者腦供血不足所致，其實都是糖尿病周圍神經病變導致。患者由於不知道腳踩在哪裡，就像踩在厚厚的地毯上或踩在棉花上的感覺，腳的平衡感很差，就容易跌倒摔傷。」
功能與形態聯合檢測
那麼，腳麻、腳痛就一定是糖尿病足嗎？如何確診呢？如何早期發現呢？
張文川教授介紹說，對周圍神經病變的診斷分為兩個方面：一是功能，二是形態。
功能檢測
功能檢測可以明確診斷患者是否存在周圍神經病變，甚至可以根據檢測結果區分輕、中、重的程度。
肌電圖：
在糖尿病周圍神經病變的診斷方面，現在常規的方法是使用神經肌電圖檢查。如果檢查發現傳導速度、波幅有所改變，結果陽性者可以明確診斷。但張文川教授指出：「肌電圖陽性時往往病變進展已經較為嚴重了，我們需要早期可以作出診斷的方法。」
QST兩點辨別覺：
在腿上兩個較近的位點給予刺激，讓患者辨別刺激點是一個還是兩個，如果兩點之間距離達到9毫米還不能辨別出來，就說明已經出現神經病變了。
尼龍絲試驗：
將一根尼龍絲放在腿上，測試患者是否能感覺到。
br/>Footscan足底壓力試驗：
人在行走時，腳底有5個著力點，正常情況下，腳會自己活動，5個著力點本能地發生改變，交替「工作」。但是，糖尿病足患者的這5個著力點不會發生改變，神經病變後失去了自我調控的能力，著力點固定不動導致這些部位長期受壓，從而缺血壞死，發生潰瘍、糜爛。所以，糖尿病足的發病部位常集中在大腳趾下、腳跟、小腳趾外側等著力點。足底壓力試驗通過傳輸系統，讓糖尿病患者在傳輸帶上行走，壓力傳感器檢測其著力點分布改變與否，就能明確診斷。
形態檢測
不同患者，糖尿病足的表現會有所不同，有些發生在腳底，有些出現在小腿；有些會有麻木感、灼痛感，有些感知覺障礙、下肢皮膚溫度低、皮膚色素沉著等。明確了周圍神經病變之後，病變的部位究竟在哪裡？病變的範圍究竟有多大呢？這個時候，就可以通過神經形態檢查來明確。
張文川教授介紹說，神經超聲檢查可以清晰地看到神經水腫、變性的位置，神經走行的通道與周圍組織的關係、神經卡壓的部位等，從而精準定位病變神經，辨別神經水腫具體發生在哪根神經、局部水腫還是全程水腫。「超聲檢查沒有創傷，患者容易接受。而兩點辨別覺檢查方法簡便無創傷，也容易被患者接受。這兩種檢查方法都易於推廣普及，聯合檢測可以早期發現和診斷糖尿病足。」
br/>顯微手術拯救神經
以往對於糖尿病周圍神經病變的防治，主要是控制血糖、營養和修復神經、避免外傷，外科治療則主要是在出現下肢潰瘍、爛腳後給予創面換藥。近年來的研究發現，控制血糖是必要的防治措施，但是不能逆轉糖尿病周圍神經病變的發展。
有研究發現，神經在下肢的走行過程中，有3個關鍵的卡壓點，松解這些卡壓點之後，神經的壓力得到一定的釋放，神經遞質的流向就會通暢，內層神經的氧離子濃度上升，患者的感覺功能、平衡功能就會有所恢復。一旦神經功能恢復，自我保護意識恢復了，就不太容易跌倒、燙傷，發生潰瘍、截肢的比例也就明顯下降了。
據悉，美國霍普金斯大學在歐美多家醫療機構及九院神經外科開展的多中心聯合統計結果顯示，糖尿病周圍神經病變通過外科三聯式解壓手術治療後有效率達到80%，疼痛緩解率達到87%。
張文川教授並沒有局限於三聯式手術，而是對手術方式進行了改進和創新，根據患者的具體病情開展四聯式或二聯式手術。他介紹說：「三聯式手術是在患者的腿上做三個切口，對三條神經的易卡壓部位進行松解。但並不是所有的病人這三條神經都發生了病變，或者不止這三條神經發生了病變。」他根據病人神經病變的位置和程度，開展了兩個切口或四個切口的手術，並對手術理念進行了三大提升：靶神經手術、去交感神經化、防黏連措施。
靶神經解壓
根據超聲檢查結果精準定位靶神經及其卡壓部位後，在顯微鏡下將神經通行的管道打開，再剝開神經外膜、內膜，然後進行神經解壓操作。根據靶向神經來決定手術切口，既避免了遺漏病變神經，也避免了對無病變神經的過度治療。
為了防止打開的神經通行管道術後形成疤痕組織而對神經造成新的卡壓，張文川教授還在術中採取了防黏連措施，包括防黏連液體和防黏連膜。
去交感神經化
血管平滑肌中分布有α受體，具有收縮血管的作用，會導致自體供血不足。手術去交感神經化就是將α受體去除，緩解血管的收縮痙攣，血供就能得到改善。「雙側下肢病變的患者，如果先做一側手術，術後就會發現兩側下肢的溫度明顯不一樣，手術一側的皮溫明顯上升。」張文川教授解釋說，「這是因為遠端的血供豐富了，血液循環通暢了，溫度就會恢復正常。這一手術還會使患者的傷口更容易癒合。」
去交感神經化並不是對神經採取的治療措施，而是針對與神經伴行的血管的治療，血管舒張之後，相應神經的血供和營養就恢復正常了。
張文川教授坦言，糖尿病周圍神經病變的發病率非常高，但目前國內的治療重點都放在控制血糖上，忽視了早期神經病變的治療，以至於發展到後期截肢的程度為時已晚。如果明確患者已經出現周圍神經病變，他建議符合條件者早期進行手術治療，效果較為理想，截肢的比例也會明顯下降。
記者：蔣美琴
原文刊於《健康財富》
專家介紹
張文川
上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院神經外科主任，主任醫師、教授、博士生導師、博士後導師。兼任中國醫師協會神經修復學專委會周圍神經外科學組組長、中華中青年神經外科交流協會周圍神經外科學分會主任委員、國際神經修復學會副主任委員等職。
醫學專長：主攻功能神經外科疾病顯微神經外科治療。
門診時間：周二下午
原標題：《專家訪談 | 張文川：糖友為何腳麻如針刺》
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