這種一半有苔一半無苔或者黃苔的舌象就是小柴胡湯舌嗎?

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昨天看到徐輝老師的一個小文章，很有意思，我引過來大家一起學習一下：

最早時候我發現過這種舌象，一半有苔，一半沒有苔，當時都懵了，不知道什麼意思。舌象如下

這種舌象比較奇怪，一半有苔，一半沒有苔。而且是以舌中為界對稱分開。一直不得其解，當有一天看敖氏傷寒金鏡錄的時候發現了這種舌苔。上面講到白苔見於一邊，無論左右，皆舒半表半裡，並以小柴胡湯。左加葛根，右加茯苓。不知道大家看了下面這個舌像有沒有思考到，為什麼她的白苔只有左邊(患者本身的左側)的2/3的部分。我們講舌苔在舌面分布的時候和大家分享過。肝膽兩側，舌尖為肝木和心火區，木火都是比較熱的，我們經常講心肝之火。所以肝膽兩側和舌尖舌苔相對比較薄或者沒有胎。舌根屬腎，屬水所以舌根相對來說苔比別的區域能厚一點。所以就出現這種舌苔只佔左側2/3部分的白苔。

《舌鑑》雲∶白苔見於一邊，無論左右，皆屬半表半裡，並宜小柴胡湯，左加葛根，右加茯苓。有咳嗽引脅下痛，而見此舌，小青龍湯；夏月多汗，自利，人參白虎。

下面這個醫案是我找到的也是關於半邊舌的，也是應用小柴胡湯，互為印證吧！
舌苔是舌診中的一個重要內容，大多數醫者只注意觀寒苔的顏色、薄厚和幹潤，注意苔的偏正者甚少，根據偏正情況辨證施治者更少。然而偏苔辨證早有記載，如《辨舌指南》：「偏苔者，其苔半布也，有偏內、偏外、偏左、偏右之分。」筆者30年前侍診於廣州傷寒名家黎少庇老師時，曾見一特殊類型的偏苔，以舌部為界，一側為白苔，一側為淡黃苔，境地清晰。黎師教誨云：「凡遇此苔當以半表半裡論治，因白苔主表，黃苔主裡，舌兩側屬肝膽部位，今一側白苔、一側黃苔，邪在少陽之樞，按少陽病治之。」投柴胡湯果然效若桴鼓。餘臨證20餘年，遇此類偏苔近百例，牢記黎師經驗，均以柴胡湯治而獲良效。如治一老婦，胃脘痛4個月有餘，並左側腰背牽引作痛，曾服六味地黃丸、壯腰健腎丸，六君子湯等均未奏效。近日夜間腰痛增劇，頭暈目眩，耳鳴耳聾，舌苔以舌中部為界、右黃而左白，脈弦。乃按黎師經驗，予小柴胡湯加減：柴胡、法半夏各10g，黨參、川續斷、菟絲子各12g，白芍12g，大棗10g，炙甘草6g，生薑9g。3劑，日1劑，水煎服。藥後胃脘及腰背疼痛明顯減輕。複診時餘未應診，他醫改投一貫煎加味服後胃脘痛反劇，不得眠，又複診於餘。見其偏苔依然如故，仍守上診之小柴胡湯加味，治療7天後，苔轉薄白，偏苔消失，諸症悉除。本例病者治療中雖有周折，但最終仍以小柴胡湯收效，可見偏苔在臨床辨證施治中的重要作用。其實除了這種半邊苔的小柴胡舌，還有一種比較白潤的柴胡舌：
組方：柴胡、黃芩、半夏、生薑、人參、炙甘草、大棗。按：症狀、體徵和脈象，在小柴胡湯證的診斷中，比舌象更重要。臨床使用柴胡和柴胡類方的主要指徵有：

膽經循行部位——側頭部、肩頸部、胸脅部、腰胯、少腹部、腹股溝、下肢外側等部位出現脹悶、疼痛、牽掣感、感覺異常、腫塊、結核等；

情緒波動大，常感鬱悶，情緒低落；

脈弦細，或沉弦細。

如果說看了小柴胡舌不過癮的話，那麼再給大家奉上乾貨：李賽美教授：三句話總結小柴胡湯小柴胡湯在臨床上的運用非常多，應該說主要是三個方面的問題。
原文中講了「往來寒熱，休作有時」，所以在臨床上治療各種各樣的發熱不退，小柴胡湯都有效。
現在的柴胡注射液也有非常好的退燒作用，類似於氨基比林，單味的柴胡就有很好的退熱作用，但柴胡的功效應該不僅僅是退燒，可能有更廣泛的藥理作用在其中。小柴胡湯裡柴胡的用量很大，原文中用到了半斤，按現在的量是125克，那麼一服量應該就是40克。有的同學就會問我臨床上是不是也用這麼大量，我一般不會用這麼大量，一般最多用到20克，柴胡用來解表是要重用的，我看黃煌教授用柴胡40、50克都是有的，但劑數不多，常常用1～3劑，病好了就不再用了，所以量用得比較大，但是遵守了仲景的量。
柴胡如果用於疏肝解鬱的話，就是用平常量，一般10～15克。如果用於昇陽舉陷，比如在補中益氣湯中應用，幾克就夠了，一般3～6克就可以。我在臨床使用過程中發現，有些病人，尤其是更年期的女性很多都有肝鬱，而更年期常表現為潮熱、多汗，給這些病人一用柴胡，病人就會反饋藥用得不對，汗出會增多，我覺得10克柴胡應該沒太大問題，但有些病人的確就會出現服藥後汗比較多，後來我把劑量減到8克，就是一二克的差別，效果卻有明顯的不同，既能達到疏肝解鬱的效果，又不會導致病人多汗。後世提到了柴胡劫肝陰的問題，尤其是溫病學家提出來這個問題，這種認識在明清時期很流行。我覺得柴胡劫肝陰的問題也不需要看得太重，實際上也要看怎麼用、用多少，劑量不同，功效不同，鱉血拌炒當然也是一個運用的技巧，既發揮了柴胡的作用，又防止過於耗散傷陰。所以，我們在臨床中柴胡是可以用的，只是用量上要因人而異。原文中講到病人「嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」，不想吃東西，想吐。在或然症裡邊還有「或腹中痛」，加減法中加上芍藥。肝與脾關係密切，五行上是木和土的關係，肝木太旺乘脾土，所以臨床上很多消化系統的疾病也要去肝膽上找原因。古人講木鬱乘土，一點都不假，消化系統的疾病的確跟情志有密切的關係，我們現在說的肝膽系統的疾病，常常第一表現就是消化道的症狀，比如肝病的病人，很多都表現為或腹瀉，或嘔吐，厭油膩，不想吃東西，但是病位是在肝膽。所以說兩者是息息相關的，很多腸胃的疾病都跟肝鬱有關，都需要疏肝解鬱。所以，小柴胡湯可以用於肝膽系統或者消化系統的疾病，包括膽囊炎、膽石症、胰腺炎、胃腸疾病、腸預激症候群等。原文講「嘿嘿不欲飲食」，其中的「嘿」通「默」字，反映病人的一種情緒狀態，很憂鬱，對什麼都沒興趣，不想動，不想吃，人可能變得消瘦，很多東西想不開，甚至還可能有自殺傾向。小柴胡湯在這裡也大有可為，能夠疏肝解鬱，服用以後使人很愉快、很舒服。逍遙散也有這樣的作用，從名稱上也可以看出來，它是四逆散的一個變方，也跟柴胡劑有關。我記得有一個學生來找我看病，什麼問題呢？一到考試就緊張，緊張到什麼程度？有一次考試，試卷還沒發，這個同學撲通一下倒下去了。是由於要考試緊張到三四夜沒有睡覺。緊張到這種程度，怎麼樣治療呢？我還是用了小柴胡湯作底方。我有個病人是女孩子，平時乳腺增生，最近做了幾次檢查，懷疑有乳癌，看了幾家醫院，意見都不一樣。雖然她說自己不緊張，但我知道她很緊張。現在得乳腺增生的人太多了，絕大部分都是良性的，極少數是惡性的，等到穿刺確診，該怎麼處理就怎麼處理。現在首要的是放下包袱。精神緊張，乳房脹痛，脅肋部有腫塊，淋巴結腫大，脅肋也痛，消化不好，這個開什麼方呢？當然是「清清楚楚小柴胡」了。最近又遇到一位男性患者，小三陽，睪丸炎，看過好多醫生，效果不好，所以病人表現得很煩躁。這種病人不太好處理，需要特別小心。因為已經過了很長時間的治療，吃了很多種抗生素，用了大量的清熱解毒藥，我就想可能需要用點溫藥。但是當病人把舌頭伸出來後，思路馬上就變了，舌紅苔黃膩，同時小便淋瀝不盡，白濁，有很多黏液。所以開了柴胡溫膽湯，仍然是柴胡劑。他不舒服的部位都在少陽經脈，厥陰肝經也在人身之側，與少陽是表裡關係，疏肝也是調膽，氣機以暢達為順。所以，如果拋開《傷寒論》來說，少陽病不一定就是外感病，有很多是與情緒有關，跟人的體質有關。這類少陽體質的人真的太多了，所以柴胡劑也開得太多了。以上這三類，發熱性疾病、消化系統疾病、神經系統疾病，是小柴胡湯應用最多的，是根據原文所提煉出來的適應證。當然小柴胡湯肯定還能治療肝膽疾病，尤其治療肝病，其抗B肝病毒的療效比較好。

文源:一個種樹人

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