原創 朱小明 復旦大學附屬華山醫院 收錄於話題#糖尿病1#內分泌科4
劉先生，今年72歲，雙足有麻木感2年多，最近，因為右足第4趾出現潰瘍並逐漸變黑1周，來到華山醫院糖尿病足門診就診。醫生在詢問有無下肢麻木疼痛症狀，有無間歇性跛行、靜息痛症狀；觸診發現右足背動脈、脛後動脈搏動消失，完善周圍神經和血管初步評估後發現，他的右側下肢存在血管閉塞，於是收入院，做了下肢CTA 檢查顯示，劉先生雙側下肢動脈硬化閉塞；右側股淺動脈全程閉塞，膝下動脈閉塞。在醫院，經降糖、抗感染、換藥和開通血管治療後，劉先生的病情迅速好轉。
一
糖尿病患者致命併發症：糖尿病足
我國糖尿病患病率呈上升趨勢，人們對血糖控制能夠給予足夠重視，但對於糖尿病併發症的嚴重程度認知不足。
糖尿病對全身器官系統產生持久損害，如皮膚、神經、腎臟、眼睛和血管等，產生相應的併發症。臨床研究結果顯示，在糖尿病患病後10年左右，將有30%~40%的患者至少會並發一種併發症，患糖尿病的時間越長，這些問題發生的可能性越大。其中，危害最嚴重的、最致命的併發症之一就是：糖尿病足。
由於糖尿病對神經、血管和免疫系統的破壞性影響，它可能對下肢和足部造成嚴重風險，糖尿病足是糖尿病患者住院的主要原因，也是截肢的主要原因。對非糖尿病人來說，輕微的足部創傷和足部狀況是微不足道的，但在糖尿病患者中會迅速發展成為嚴重的問題，即使是看似輕微的足部擦傷也會被感染並導致嚴重的併發症甚至死亡。此外，血管和神經損傷也會導致足病患病風險顯著增加，因此，血糖管理、足部護理和足病的篩查對糖尿病患者非常重要。
糖尿病足的治療並非簡單的某一種疾病治療，而是涉及到多學科的綜合治療。目前，糖尿病足患者就診於內分泌科、骨科、血管外科等多個科室。對於複雜、嚴重的糖尿病足，需專業的、多學科聯合診治，以便給出更有針對性的治療意見。為此，華山醫院內分泌科專門開設「糖尿病足專病門診」，為患者提供一站式、便捷的診療服務。
二
糖尿病為什麼會導致糖尿病足？
糖尿病為什麼會導致糖尿病足呢？周圍神經病變、皮膚軟組織感染和血管病變是導致糖尿病足的三大病因。
1 糖尿病周圍神經病變
糖尿病周圍神經病變是糖尿病對周圍神經的損害。在糖尿病神經病變中，糖尿病性周圍神經病變是最常見的病變，佔所有糖尿病神經病變的50%以上。周圍神經病變的症狀千差萬別，有的患者只感覺足部存在輕微的刺痛；有的患者卻感覺到嚴重的疼痛。但真正的危險卻是——什麼都感覺不到。如果足部感覺遲鈍或者麻木，就不容易感覺外界給足部帶來的傷害，輕微的損傷可能導致嚴重後果。
2 下肢血管病變
血液給機體組織帶來營養、氧氣和抗感染細胞，以保持機體的健康。如果患者患有動脈硬化或存在吸菸等不良的生活習慣，這些因素會降低血液循環的速度，那麼組織得到的血液就會減少，尤其是遠端的下肢和足部，進而產生一系列的問題。腳部缺乏足夠的血液流動會導致疼痛、腳和腿抽筋、腫脹、皮膚發紅、皮膚乾燥、腳趾甲增厚等症狀，並不容易感受到外界給足部帶來的刺激。
糖尿病神經病變和周圍血管病變給足部帶來雙重打擊。
3 糖尿病足感染
糖尿病神經病變使得感染的典型症狀——紅、熱、痛等都可能被掩蓋，特別是老年患者腳上的胼胝、紅腫、擦傷、水皰、皮裂、足癬、甲溝炎等，可能導致感染的蔓延，應該及時到醫院就診，儘早處理。老年糖尿病患者由於免疫功能受損，可不出現全身的發熱。
一些患者的足底潰瘍在胼胝下面，對疼痛感知減弱，胼胝限制了潰瘍排膿，導致蜂窩織炎的發生，使得病情快速惡化，因此當出現胼胝或皮膚下滲出聚集水皰，或者胼胝或腳趾下顏色改變，乃至出現疼痛或不適，腫脹、發熱、紅斑等時，都需要引起警惕，這很可能是足部感染的徵兆。感染進一步蔓延，出現深部膿腫、骨髓炎、化膿性關節炎、筋膜炎等，預後不良。
三
糖尿病足專病門診可以做什麼？
就診對象
1、初診患者
詢問病史、足部體格檢查、足部儀器檢查、足部保護教育、必要時足部預防鞋墊定製。
2、確診患者
對於已有足部潰瘍患者，進行分類診療（輕者門診直接治療；中重者，安排住院、後續規範化流程救治）。
3、篩查患者
糖尿病病程長，出現下肢發涼、麻木、疼痛、間歇性跛行、乏力等症狀的糖尿病患者需要門診篩查。
門診服務內容
1、門診換藥
糖尿病專科護士 對糖尿病足患者病情的記錄和門診換藥，包括各種糖尿病足部潰瘍的換藥拆線，小膿腫的切開引流，敷料更換和換藥指導。
糖尿病專科醫生 進行血糖管理，血管和神經病變評估，抗感染治療。
2、糖尿病下肢血管病變篩查
周圍血管都卜勒血流圖+經皮氧分壓：可測定外周血管攜氧量、量化外周血管病變程度、確定適宜截肢部位，靜脈疾病中判斷組織缺氧程度。對診斷糖尿病周圍血管病變具有重要價值；
ABI+PWV檢查：ABI指數是通過計算腳踝/上臂血壓比來檢測受測者是否患有下肢動脈阻塞的可能性；動脈波傳導速度（PWV），是指脈搏波在動脈內的傳導速度，能很好地反映大動脈的彈性，是評價動脈硬度的經典指標，該指標能反映動脈硬化的程度，是心血管疾病發生與死亡的獨立預測因子。
下肢血管B超：明確患者下肢是否存在著血管畸形、動脈粥樣硬化、靜脈血栓、有無靜脈堵塞、靜脈曲張的嚴重程度及血管走行等情況。
下肢血管CTA：顯示血管有無狹窄、狹窄程度、有無動脈夾層形成、側支循環是否形成的情況。
3.糖尿病周圍神經病變篩查
周圍神經病變篩查：觸覺，溫度覺，痛覺，震動覺，踝反射五項檢查綜合評測。震動感覺閾值（VPT）是評估由皮膚震動刺激引起的本體感覺通路的傳導信息定量感覺檢查的一種重要方法，一種準確的糖尿病周圍神經病變(DPN)早期檢查方法。
肌電圖：肌電圖(EMG)檢查雙側正中神經、尺神經、腓總神經、脛神經的運動傳導速度及感覺傳導速度，是診斷糖尿病周圍神經病變最主要及常用的一種檢測方法，具有敏感性及特異性高的優勢及特點。
4、護理教育、敷料選擇和換藥治療指導
足部保護教育，內容可能包括足部清潔、足及鞋襪的檢查、鞋襪的選擇、趾甲修剪、足部異常情況的識別和處理。換藥指導和敷料選擇指導。
專家介紹
朱小明，醫學博士，復旦大學附屬華山醫院內分泌科主治醫師。擅長糖尿病周圍神經病變和糖尿病足病的診治。
文 | 內分泌科 朱小明
原標題：《【看門診】遠離這個致命併發症！糖尿病足專病門診來幫忙》
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