【手術技術】腦深部電刺激術手術流程優化及操作改進--《中華神經外科雜誌》2020年第7期

2021-02-23 神外資訊















































































































神外資訊【中華神外】專欄,每周發布一篇精選文章,今天刊登的是由山東大學齊魯醫院神經外科馬翔宇徐淑軍李新鋼李衛國《中華神經外科雜誌》2020年第七期手術技術上發表的腦深部電刺激術手術流程優化及操作改進」,歡迎閱讀。

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腦深部電刺激術已成為外科治療帕金森病的標準治療方法,並逐步推廣至肌張力障礙和癲癇等疾病的外科治療。如何將電極精準地植入目標靶點,提高手術效率、減少術後併發症是神經外科醫生目前面臨的主要問題。山東大學齊魯醫院李衛國主任醫師和馬翔宇副主任醫師在徐淑軍主任醫師和李新鋼主任醫師的指導下綜合國內已有的手術流程和操作的優化方案,並結合山東大學齊魯醫院神經外科實際手術流程,對腦深部電刺激術手術進行了流程優化及操作改進,希望能夠對有意開展腦深部電刺激術的神經外科醫師有所啟示,造福廣大帕金森病患者患者。神外資訊現將「腦深部電刺激術手術流程優化及操作改進」分享給神外同仁,內容僅代表個人觀點,如有不同見解,歡迎同道斧正。本期內容為個人原創,並授權神外資訊發布,其他網絡媒體轉載,請務必註明出處。 

摘要

將電極精準地植入目標靶點,提高手術效率、減少術後併發症是神經外科醫生進行腦深部電刺激術的主要目標。本組通過優化開顱與電極植入流程、採用導針電凝硬腦膜配合明膠海綿封閉技術及一步法連接電極與延長導線技術,在腦深部電刺激術的不同階段對手術進行了流程優化及技術改進。這些方法可以在提高植入精度的同時,縮短手術時間,減輕對患者的創傷,減少術中不良事件及術後併發症的發生,可為從事腦深部電刺激術的神經外科醫生提高手術質量及效率提供借鑑與參考。

腦深部電刺激術已成為外科治療帕金森病的標準治療方法,並逐步推廣至肌張力障礙和癲癇等疾病的外科治療[1-2]。如何將電極精準地植入目標靶點,提高手術效率、減少術後併發症是神經外科醫生目前面臨的主要問題[3-4]。本文綜合國內已有的手術流程和操作的優化方案,結合本單位的實際手術流程,報告如下。 

腦深部電刺激術中,每側手術操作均由開顱過程和電極植入過程兩部分組成。開顱過程所用器械為皮刀、牽開器、椎板咬骨鉗、骨膜剝離器以及電鑽等,這些器械並非精密器械,且開顱階段的操作幅度較大,容易造成機體組織損傷。電極植入過程需使用微推進器、套管針、微電極、電極等器械,這些精密器械在操作過程中容易損壞[3]。因此,將開顱操作與電極植入操作分開進行有助於手術醫生和器械護士更加安全、高效地完成手術,具體步驟如圖1。

(1)左側鑽孔:先以左側靶點X軸坐標和右側靶點Y、Z軸坐標值(如使用正確的頭架安裝方法,兩側靶點Y、Z坐標值相差極小,對鑽孔位置的影響不大)確定左側切口及顱骨鑽孔位置,標記長約4~5cm的弧形切口,切開皮膚、顱骨鑽孔,然後固定電極鎖。

(2)右側鑽孔:調整右側X坐標值(不需調整Y、Z軸坐標值),確定右側切口及顱骨鑽孔位置,切開皮膚、顱骨鑽孔,然後固定電極鎖。

(3)植入右側電極。

(4)植入左側電極:調整定向儀為左側X、Y、Z軸坐標,植入左側電極。

 

 

本組通過優化手術操作流程,在無需重複調整定向儀Y、Z軸坐標的前提下,首先進行兩側的開顱操作,完成開顱操作後,器械護士撤除開顱手術器械,再進行電極植入操作,有效地將開顱過程與電極植入過程分開進行,做到「粗細分離」,保證了手術操作的連貫性,提高手術效率,減少術中不良安全事件發生。

二、導針電凝硬腦膜配合明膠海綿封閉技術

術中腦脊液丟失、腦移位是引起植入電極偏離靶點的主要因素之一,術後顱內積氣易導致患者出現精神症狀[5-6]。傳統的打開硬膜的方式為「十」字形切開硬膜,然後植入電極。由於通過這種方式打開硬膜的缺口較大,常導致腦脊液流失較多,造成腦組織發生移位、顱內積氣,從而影響電極的植入精度。本組通過下列措施,改良了打開硬膜植入套管針的方法:

(1)規劃電極植入路徑時需注意避開皮質血管、腦溝及腦室,切開皮膚和顱骨鑽孔時嚴格按照計劃路徑的指定位置進行。

(2)以單極電刀(美國valley lab公司,功率為12W)電灼套管針穿透硬腦膜,以流體明膠(美國強生公司)充滿骨孔,緩慢植入套管針。

(3)以明膠海綿及和棉片填塞以保護骨孔。本中心自2016年起應用該技術植入套管針,術後複查CT均未見明顯顱內積氣(圖2)。

圖2. 導針電凝硬腦膜配合明膠海綿封閉技術  A.術前頭顱MRI顯示規劃電極植入路徑;B.術中切開皮膚,行顱骨鑽孔;C.以單極電刀電灼套管針刺破硬腦膜;D.以流體明膠充滿骨孔,緩慢植入套管針;E.以明膠海綿和棉片填塞骨孔;F.術後複查CT未見明顯顱內積氣

電極植入顱內後,傳統的手術方法需二次打開左側頭部電極植入切口,增加了對機體的創傷和手術時間[7]。本組提出了一步法連接電極與延長導線脈衝發射器技術,其具體操作步驟如下:

(1)將右側電極導線穿至左側,以絲線固定雙側電極。

(2)沿左側刀口後下方頂結節方向游離皮瓣,將雙側電極置於骨膜下,關閉雙側切口。

(3)患者轉為全身麻醉後,打開左側鎖骨下的橫切口,在胸壁深筋膜淺層與胸大肌之間向下游離,成形—6cm²×6cm²大小的囊袋。

(4)打開頂結節後下方的直切口,取出骨膜下的雙側電極末端。

(5)以通條穿通皮下隧道,將延長導線置於皮下隧道後連接電極末端。將電極末端與延長導線接頭置入頂結節下方的囊袋內,以鈦板塑形為「Ω」型固定延長導線頭端。

(6)將刺激器植入並固定於鎖骨下的囊袋,測試無誤後關閉切口(圖三)。

採用一步法連接電極與延長導線脈衝發射器技術的優點在於:無需再次打開左側頭部電極植入切口即可完成電極與延長導線的連接,避免了對患者頭部切口的二次損傷,極大縮短了全身麻醉下植入脈衝發射器的操作時間。

 

圖3. 一步法連接電極與延長導線脈衝發射器技術  A.術中將右側電極導線穿至左側,以絲線固定雙側電極;B.沿左側刀口後下方頂結節方向游離皮瓣;C,D.將雙側電極置於骨膜下,關閉雙側切口;E.患者轉為全身麻醉後,標記頂結節下方的直切口和鎖骨下直切口,並標記皮下隧道路徑;F.打開頂結節後下方的直切口,牽出埋至骨膜下的雙側電極末端;G.以通條穿通皮下隧道,將延長導線置於皮下隧道後連接電極末端

綜上所述,本組通過優化開顱與電極植入流程、採用導針電凝硬腦膜配合明膠海綿封閉技術及一步法連接電極與延長導線技術,在腦深部電刺激術的不同階段對手術進行了流程優化及技術改進。這些方法在提高植入精度的同時,可縮短手術時間,減輕對患者的創傷,減少術中不良事件及術後併發症的發生,可為從事腦深部電刺激術的神經外科醫生提高手術質量及效率提供借鑑與參考。

致謝:感謝北京天壇醫院神經外科張建國教授和中國解放軍總醫院神經外科凌至培教授提供的技術指導!

[1] 孟凡剛, 張建國. 腦深部電刺激術的應用領域和價值[J].中華神經外科雜誌,2019, 35(10): 973-975. DOI: 10.3760/cma. j. issn. 1001-2346. 2019. 10. 001.

[2] Jung YJ, Kim HJ, Jeon BS, et al. An 8-Year Follow-up on the Effect of Subthalamic Nucleus Deep Brain Stimulation on Pain in Parkinson Disease[J]. JAMA Neurol, 2015, 72(5): 504-510. DOI: 10. 1001/jamaneurol. 2015. 8.

[3] Doshi PK. Long-term surgical and hardware-related complications of deep brain stimulation[J]. Stereotact Funct Neurosurg, 2011,89(2):89-95. DOI: 10.1159/000323372.

[4] Ellis TM, Foote KD, Fernandez HH, et al. Reoperation for suboptimal outcomes after deep brain stimulation surgery[J]. Neurosurgery, 2008, 63(4): 754-760; discussion 760-761. DOI: 10. 1227/01. NEU. 0000325492. 58799. 35.

[5] Videnovic A, Metman LV. Deep brain stimulation for Parkinson's disease: prevalence of adverse events and need for standardized reporting[J]. Mov Disord, 2008,23(3): 343-349. DOI: 10.1002/mds. 21753.

[6] Seijo F, de Eulate Beramendi S A, Santamarta LE, et al. Surgical adverse events of deep brain stimulation in the subthalamic nucleus of patients with Parkinson's disease. The learning curve and the pitfalls[J]. Acta Neurochir (Wien), 2014, 156(8): 1505-1512; discussion 1512. DOI: 10. 1007/s00701-014-2082-0.

[7] 馬翔宇, 李衛國, 陳思, 等. 山東大學齊魯醫院神經外科腦深部電刺激術手術步驟標準化操作流程(SOP)暨核查表[J].山東大學學報(醫學版),2017,55(5):117-121. DOI: 10.6040/j.issn.1671-7554.0.2016.1149.

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